主动脉腔内修复中左锁骨下动脉处理方式及近期随访结果*

戴仕林，吴 伟，易 凡，李 炳，王贤灿，程 龙，夏家红,尚玉强

(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院心脏大血管外科，武汉 430014)

近年来，胸主动脉腔内修复术(thoracic Endovascular aortic repair，TEVAR) 以其创伤小、手术时间短、恢复快、并发症少等优点被迅速推广应用，成为部分胸主动脉疾病首选的治疗方法[1]。然而，近端锚定区不足成为限制其广泛临床应用的主要因素之一[2-3]。为了获得足够的锚定区，术中往往通过覆盖左锁骨下动脉开口以扩大近端锚定区，封堵左锁骨下动脉的相关并发症也时有报道[4]。为此报道了本科65例行主动脉腔内修复术患者，分别通过覆盖部分左锁骨下动脉[5]、支架开窗体外[6]、左锁骨下动脉转流[7]3种处理方式处理左锁骨下动脉以扩大近端锚定区，现将处理方式及近期随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年6月至2016年12月本科室65例行主动脉腔内修复术患者，其中男45例，女20例；平均年龄(55.4±17.6)岁；平均体质量(67.7±12.8)kg；其中53例患者术前具有高血压病史；8例患者在术前存在明确不同程度的脑梗死病史，其中1例患者有轻度的偏瘫后遗症。10例患者有心绞痛或者陈旧性心肌梗死的病史，其中2例患者在术前1年以内行冠状动脉造影检查，并且行冠状动脉支架植入手术，术后持续口服“拜阿司匹林和氯吡格雷”双抗血小板治疗。12例患者术前曾在呼吸内科就诊，并被确诊为慢性阻塞性肺病。7例患者存在明确的肾功能不全病史，其中5例患者正在接受药物治疗，无患者正在接受或者需要接受腹膜或者血液透析治疗。65例患者中，有55例为Stanford B主动脉夹层，7例为主动脉瘤和3例患者为主动脉穿透性溃疡。55例主动脉夹层患者中有41例急性主动脉夹层，14例慢性主动脉夹层。7例主动脉瘤中有3例假性动脉瘤和4例真性动脉瘤。所有患者术前均签署手术知情同意书，相关课题已通过医院伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1手术方法 65例患者术前均接受主动脉CTA和心脏彩超检查，同时行血液常规、血生化和心肌酶学、凝血功能、输血前检查和血型全套检测等辅助检查。手术采用气管插管全身麻醉，右侧桡动脉穿刺置管监测血压。15例患者直接使用大血管支架部分覆盖50%～75%的左锁骨下动脉(部分覆盖组)；18例患者先在体外将支架近端覆膜开一直径1.0～1.5 cm大小的缺口，再将支架覆膜部分平左颈总动脉位置释放，使覆膜开口位置对准左锁骨下动脉(开窗组)；32例行左锁骨下动脉转流手术(转流组)，其中1例在左右腋动脉之间行人工血管转流；其余31例均采用颈部单一切口行左锁骨下动脉至左颈总动脉转流手术，31例中21例患者采用人血管搭桥，10例直接将左颈总动脉与左锁骨下动脉侧侧吻合。65例患者共使用动脉支架73枚，其中胸主动脉支架65枚，包括国产(北京有研亿金新材料股份有限公司)支架22枚，进口支架(美国Medtronic公司)43枚；8例先在胸降主动脉内还植入短Cuf支架(美国Medtronic公司)，再植入胸主动脉支架，使支架远端在短Cuf支架内。

表1 患者围术期结果

1.2.2随访 统计患者术后即刻内漏、术后1周内漏、左上肢手术前后收缩压力差、手术后左右上肢收缩压力差、围术期、左上肢缺血症状(麻木、乏力、左肩部及上肢发冷等)、头晕、声嘶等围术期相关并发症。通过患者手术后第3、6、12个月及远期复查CTA检查结果，统计分析不同处理方式扩大锚定区的预后情况。

2 结 果

2.1术后内漏 65例患者均成功完成手术，术后即刻DSA示内漏共9例，其中部分覆盖左锁骨下动脉组出现了3例近端内漏，开窗组出现4例近端内漏，转流组出现2例近端内漏。3例慢性夹层的患者内漏量较大，使用球囊支架内扩张贴附后内漏量明显减少，剩余6例急性夹层内漏量少，未特殊处理。术后1周复查主动脉CTA，部分覆盖组和转流组各有1例内漏患者，开窗组有2例患者仍有内漏。

2.2围术期结果 65例患者均顺利出院，各患者术后左上肢无创动脉压均明显低于术前和同期右上肢血压。所有患者在围术期均未出现左上肢麻木、乏力、发冷等症状；2例患者术后早期出现头晕等神经系统症状。5例患者出现声嘶症状，其中1例患者(开窗组)出院前明显好转，考虑为气管插管损伤，另外4例患者无明显改善。患者围术期结果见表1。

2.3早期随访结果 65例患者均完成3个月的随访，随访期间患者无死亡。所有患者在随访期间上肢的动脉收缩压均明显低于右上肢，也明显低于术前左上肢收缩压，但均无左上肢麻木、乏力、发冷等缺血症状。所有患者复查CTA时提示左锁骨下动脉血流通畅，3例患者仍存在近端内漏的情况，其中有1例患者是术后1个月左右复查时新发现的，另外2例在术后1周复查时就已存在，3例患者均需再次手术干预。4例患者在随访期间仍存在声音嘶哑的症状，其中1例患者情况有所改善。4例患者均为行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流的患者，随访期间均行喉镜检查，提示左侧声带麻痹，考虑为左侧喉返神经分支损伤可能性大。

3 讨 论

在胸主动脉腔内修复术中，在需要延长近端锚定区时，左锁骨下动脉是最可能需要封闭的动脉。但是，左锁骨下动脉是左上肢最主要的供血动脉，同时还发出左椎动脉、左肋颈干和左乳内动脉等重要的分支。其中，椎动脉不仅供应大脑后循环，同时还通过脊髓前、后动脉供应脊髓，肋颈干同时也供应脊髓[8]，理论上封闭左锁骨下动脉会有导致左上肢缺血、脊髓缺血和脑卒中的风险[9-11]。因此，保留左锁骨下动脉在主动脉腔内修复手术中有重要的意义。

部分封闭左锁骨下动脉开口是保留左锁骨下动脉最简单的方式。在本组病例中，部分封闭左锁骨下动脉，术后即刻虽然有较高的内漏发生，但大部分在一周左右都会消失。左锁骨下动脉保持着良好的正向血流，并且在术后6个月的随访中仍保持通畅，患者左上肢亦没有出现缺血症状。该术式的不足在于其扩大锚定区的范围比较有限。

支架血管体外开窗的方式也是一种扩大近端锚定区同时保留左锁骨下动脉的比较可行的方式。但支架开窗技术破坏了支架的整体结构的完整性，存在一定的使用风险。术中释放支架的过程中也不可避免地发生对位偏移，使左锁骨下动脉血流受到一定程度影响。在本组病例中，支架开窗的患者术后左右上肢的收缩压就有明显的差异。

左锁骨下动脉转流是一种可靠的扩大近端锚定区的方式。经颈部切口将左锁骨下动脉与左颈总动脉进行吻合是本课题组主要采用的转流方式。左锁骨下动脉吻合口就在左侧椎动脉附近，手术可以保留椎动脉和内乳动脉血供。但左锁骨下动脉位置较深，一旦出血则不容易控制。而且术野内有淋巴管和喉返神经，在分离时，特别是使用电刀的情况下容易造成损伤。本课题组的经验是在分离出左锁骨下动脉后，近心端先使用10号线进行结扎，并借此起到牵拉作用。左锁骨下动脉和左颈总动脉距离较近的可直接进行侧吻合，较远时可使用一小节G-tex人工血管。

在本研究中，手术前后左上肢血压的变化和术后双上肢的动脉差，转流组的患者明显要低于其他两组的患者，这说明转流手术能为患者提供更好的正向血流。但这种优势并没有在患者的临床表现上得以体现。3组患者在术后随访中，椎动脉均保持良好的正向血流，患者未出现左上肢缺血症状，亦未发生神经系统并发症。但更好的正向血流远期对患者是否有利，则需要进一步观察。

转流手术一个比较严重的并发症是声嘶。因此，术中操作要注意对喉返神经及其分支的保护，深部操作时谨慎使用高频电刀。本研究中，转流组就有4例出现声音嘶哑的并发症，喉镜检查证实是左侧声带麻痹，考虑为喉返神经损伤。

总之，左锁骨下动脉的3种处理方式均可以很好地做到既扩大近端锚定区，又保留了左锁骨下动脉正常的正向血流，临床上有比较良好的近期效果，但远期效果如何还需要进一步观察。

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