运动训练联合药物治疗对2型糖尿病心脏自主神经病变的影响研究*

翁雪燕，陈绵雄，林 慧

(海南省海口市人民医院内分泌科 570208)

心脏自主神经病变(CAN)是糖尿病患者常见的慢性并发症，常与体位性低血压、持续性心动过速、无症状心肌梗死，甚至缺血性脑卒中等相关[1-2]。由于临床上CAN起病隐匿，且与糖尿病类型、病程无关，长时间无临床症状，故容易被患者和医生所忽视，可导致心肌梗死、恶性心律失常、心脏性猝死等严重的并发症[3]。

根据2010年美国糖尿病协会推荐，心率变异性是评估糖尿病CAN具有临床诊断、临床研究、临床终点价值的方法。近年来研究表明用于评估心率变异性的指标——心率恢复(heart rate recover,HRR)是评估糖尿病患者发生心血管疾病事件和全因死亡率的最佳预测指标，且独立于其他心血管危险因素[4]，活动平板试验后24 h内心率变异情况可用于评估HRR[5]。本研究通过分析影响2型糖尿病患者活动平板试验后HRR情况的相关危险因素，进一步探究轻度强化运动训练联合药物治疗对患者CAN的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年8月至2016年8月于本院住院的2型糖尿病患者105例为研究对象，平均年龄(53±7)岁。所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。纳入标准：新近诊断的糖尿病患者，病程小于2年；血、尿常规检查提示肝肾功能正常；胸片和超声心动图检查结果均正常；眼底检查提示视网膜正常；无严重的心脑血管合并症；未服用影响心率的药物；无全身性疾病等。本研究经医院伦理委员会批准(SC20160006)，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1血样本检测 所有患者均进行75 g口服葡萄糖耐量测试以明确诊断2型糖尿病，肘前静脉抽血检测血糖水平。应用葡萄糖己糖激酶法和放射免疫测定试剂盒分别测量患者的血浆葡萄糖浓度和胰岛素浓度。同时，实验室生化检查测定三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.2活动平板试验 在湿度50%～55%，温度24～25 ℃的房间，所有研究对象接受活动平板试验(TN210，美国)，测试期间嘱所有患者尽力运动，同步监测心电图和心率。平板运动期间如果患者自身要求停止或出现收缩压比基线水平下降10 mm Hg、神经系统症状、灌注不良症状或心电图提示出现心肌缺血或心律失常等则需立即终止运动。记录患者的收缩压、静息心率、最大心率、运动时间及运动距离。HRR异常的判断标准是运动后第1分钟HRR<18次/分钟，运动后第2分钟HRR<42次/分钟。

根据活动平板试验后HRR情况分为正常HRR组(43例)和异常HRR组(62例)。其中异常HRR组进一步分为普通治疗组(34例)和强化治疗组(28例)。普通治疗组患者应用二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司,国药准字H20023370)治疗，给药量为每次500 mg，口服，每天3次，并辅以合理膳食；强化治疗组在普通治疗组基础上需接受为期2个月的轻度强化运动训练。

1.2.3轻度强化运动训练方案 由于所纳入患者病程小于2年，且无严重合并症，故能够接受本试验的轻度强化运动训练。训练时间方案分为两个阶段进行：第一阶段，患者在最初4周接受院内专业的康复指导训练，掌握运动过程和运动要点；第二阶段，以家庭为单位进行监督训练。运动训练内容包括：5 min热身，20 min抗阻力训练，10 min有氧运动。每周2～3次，为期2个月。运动训练前、后均需行活动平板试验，记录患者HRR变化情况。

2 结 果

2.1一般临床资料 正常HRR组在年龄、性别、SBP、TG、LDL上与异常HRR组差异无统计学意义(P>0.05)，FBG、HbA1c、静息心率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 正常HRR组和异常HRR组的一般临床资料

SBP；收缩压；FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白

2.2Pearson相关分析 FBG、HbA1c、静息心率、最大心率及SBP与HRR异常呈明显相关(P<0.05)，见表2。

表2 Pearson相关法分析影响异常HRR的危险因素

2.3普通治疗组和强化治疗组治疗前、后临床资料比较 强化治疗组所有参与者均坚持完成轻度强化运动训练，且运动训练中并未出现心绞痛、头痛、心肌梗死等并发症。两组治疗后的FBG、HbA1c及静息心率均较治疗前明显下降，HRR较治疗前明显增加(P<0.05)，见表3。强化治疗组治疗后FBG、HbA1c、静息心率较普通治疗组治疗后明显下降，而HRR明显增加(P<0.05)。

表3 普通治疗组与强化治疗组治疗前、后临床资料比较

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与普通治疗组治疗后比较

3 讨 论

心血管疾病是糖尿病患者致死、致残的首要原因，尤其当合并心脏自主神经病变时，会导致无症状性心肌梗死、猝死等严重的并发症[2]。活动平板试验是冠状动脉疾病诊断和风险评估的重要方法，心率的改变是运动试验的主要检测指标。运动后HRR与心率变异性、压力反射敏感性等指标相似，能反映心脏自主神经功能的改变；而HRR近年来应用范围广泛，涉及心血管疾病、糖尿病、代谢综合症、风湿免疫性疾病及慢性阻塞性肺疾病等多个系统疾病，此外由于其无创、客观、定量、实时等优点被美国糖尿病协会、北美起搏电生理学会及我国中华心血管病杂志编委会推荐为糖尿病心脏自主神经病变早期诊断、评估预后及治疗效果的有效方法[6-7]。

近年来，许多研究证实异常HRR在CAN诊断和评估中具有重要的临床应用价值，是预测糖尿病患者因CAN死亡的独立危险因素[8]。本研究发现糖尿病患者的FBG、HbA1c、静息心率、最大心率、SBP是导致HRR异常的危险因素，与BATHULA等[9]研究相一致。这可能因为升高的血糖、血压会引起体内代谢紊乱，损伤神经内皮导致神经内膜血流降低，神经缺血、缺氧；同时，微循环紊乱也会导致神经营养因子合成障碍,从而影响血管内皮和神经元的功能[10-11]，进而引起心率控制异常和血流动力学改变。此外，由于迷走神经和交感神经对心率起调控作用，迷走神经活性减少、交感神经活性增加也会导致静息心率与最大心率明显增高。

研究发现运动不仅能降低糖尿病患者心血管疾病发病率，还能够改善并延缓疾病进展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量[12-13]。本研究结果发现，运动后强化治疗组患者的HRR较普通治疗组增加明显，表明糖尿病患者进行为期2个月的轻度强化运动训练有助于降低血糖水平，改善心脏自主神经系统的活性。CARNETHON等[14]研究发现饮食和运动方式的改变能够降低25%的自主神经失调的风险，进而改善HRR异常。近年来，越来越多研究发现运动康复训练有助于改善2型糖尿病患者的远期预后，减少心血管疾病并发症。这是因为长期运动可提高迷走神经张力，协调交感神经及副交感神经功能平衡[15-16]，从分子学角度上解释为有氧运动能够改善静息状态下神经交感和迷走神经递质合成与储备能力，使二者之间的“协同与对抗”关系达到新的平衡[17]。

然而，运动训练改善CAN的具体机制仍不清楚。笔者推测可能原因：本研究中运动训练能够有效降低患者FBG、HbA1c水平，而FBG和HbA1c是HRR异常的主要危险因素，故运动训练能够降低并维持患者血糖在理想水平，有助于病情延缓，改善心脏自主神经功能。此外，由于运动本身也可增加迷走神经活性、降低交感神经张力，有利于心脏自主神经功能的恢复。

本研究存在一定的局限性。样本量相对较小，需要更大样本量的前瞻性研究以证实本研究的结果。其次，由于强化治疗组患者后期运动以家庭式运动训练为主，故患者之间的运动强度、间歇和时间可能会有轻微的差异性。此外，由于运动训练时间仅为2个月，未能观察运动训练改善糖尿病心脏自主神经病变的长期效益。

本研究发现2型糖尿病患者的FBG、HbA1c、静息心率、最大心率、SBP是导致异常HRR的危险因素。轻度强化运动训练协同药物治疗有助于降低血糖、稳定血糖水平，增加运动训练后HRR，从而改善糖尿病患者CAN。

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