腹腔镜分别联合肝包虫内囊摘除术与解剖性肝切除治疗肝包虫病的临床疗效分析

母齐鸣，贺 伟，侯桂敏，梁 勇，王 刚，李春林，廖 波，刘 欣，叶 智

(航空工业三六三医院肝胆胰外科，四川 成都 610041)

肝包虫病为人畜共患病之一，在我国以西北、西南农牧区比较流行，主要由细粒棘球蚴引起[1，2]。目前临床处理肝包虫病首选手术[3]，包括肝包虫内囊摘除、外囊完整剥除术、肝切除术等，各有优劣，尚无统一标准。其中肝包虫内囊摘除应用广泛，操作简单且有效，但易残留外囊，引发腔隙残留相关并发症，近年来虽有所改进，但并未从根本上解决长期腔隙残留问题。肝包虫病包括肝囊型与肝泡型包虫病两种，其中肝泡型包虫病有外生性浸润生长及远处转移倾向，大部分患者既往被认为不能进行根治性切除术。随着精准肝脏外科技术、影像学技术的不断发展，使多种复杂肝脏切除手术成为可能[4]，但关于精确肝脏切除治疗肝包虫病相关研究报道尚少，缺乏充分的循证医学证据支持。本研究主要比较分析腹腔镜下肝包虫内囊摘除术与解剖性肝切除治疗肝包虫病的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择本院2015年8月至2017年8月行腹腔镜下解剖性肝切除30例作为观察组，内囊摘除术的肝包虫病患者40例作为对照组。入选标准：①经临床表现、影像学(腹部彩超、CT)检查证实；②均有牛、羊、狗接触史；③年龄9～75岁；④均为首次确诊患者，知情并签订手术同意书。排除标准：①合并感染、包虫破入胆道等严重并发症；②手术禁忌证或拒绝手术者；③肝包虫病灶累及肝门重要结构、远处转移者；④相关资料不全者。观察组中男17例，女13例；年龄(40.25±3.14)岁；临床表现：上腹部包块、腹部胀痛或隐痛23例，超声显示肝脏包块6例，黄疸3例；其中肝囊型25例，肝泡型5例。对照组中男24例，女16例；年龄(41.12±3.25)岁；临床表现：上腹部包块、腹部胀痛或隐痛31例，超声显示肝脏包块7例，黄疸5例；其中肝囊型31例，肝泡型9例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手术方法对照组：腹腔镜下肝包虫内囊摘除术。常规建立二氧化碳气腹，经由脐部插入11 mm穿刺器，先观察肝包虫具体位置等情况，确定符合腹腔镜下内囊摘除术指征后，于剑突下3 cm、右腋前线肋缘下4 cm分别插入11 mm、5 mm穿刺器。确定肝包虫穿刺点后经由双氧水纱布对穿刺点附近隔离，于5 mm穿刺器插入吸引管，从腹壁皮肤插入17号穿刺针，刺入选定之内囊穿刺点中，吸引器吸引包虫液50～150 ml，之后将10%甲醛30～100 ml注入囊内，10 min后吸出，同时穿刺处吸引器持续吸引，避免囊内液外漏。在囊液吸净、囊壁内陷后拔除穿刺针，肝包虫纤维层切开后将内囊取净，残腔先经由双氧水冲洗，之后生理盐水多次冲洗；确定残腔内不存在胆汁外渗后，隔离双氧水纱布取出，穿刺器拔出，创可贴覆盖腹壁上3个创孔。观察组：腹腔镜下解剖性肝切除术。常规建立二氧化碳气腹，对右季肋区行反“L”切口，通过自动框架拉钩获取显露充分的术野，游离患侧肝脏；术中探查肝包虫病灶大小及其与肝门的关系等情况，根据情况进行解剖性肝切除。对肝泡型包虫病来说，先切除胆囊，对Calot三角处结缔组织清除，解剖第一肝门，将肝实质、肝左右Glisson蒂交界处腹膜切开，超声刀于肝实质、Glisson鞘间行钝、锐结合剥离。术中超声刀断肝，钛夹或合成夹夹闭肝脏断面细小管道(血管或胆管)，腔镜下切割吻合器处理主要大管道。

1.3观察指标观察记录两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、住院时间、术后并发症(肝功能不全、胆漏、残腔积液等)发生率及转归情况(临床治愈、死亡、术后原位复发)。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料以百分数表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间等指标观察组手术时间明显长于对照组，术中出血量、术后排气时间、进食时间及住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组手术时间等相关指标比较

2.2术后并发症情况观察组术后胆瘘、残腔积液发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组术后肝功能不全、残腔感染、膈下感染发生率比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.3转归情况观察组临床治愈率100.00%，对照组临床治愈率100.00%；观察组未复发，对照组复发2例，两组复发率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者转归比较 [n(%)]

3 讨论

肝包虫外囊纤维组织较多，药物治疗难以穿过外囊，临床疗效通常不佳，为此一旦确定为肝包虫病后，多建议首选外科治疗[5]。临床治疗肝包虫病外科手术方法较多，包括肝包虫内囊摘除、外囊缝合闭锁、肝包虫外囊次全切除、肝包虫外囊完整剥除术及肝切除术[6，8]。喻定刚等[9]研究表明对肝囊型包虫病来说，首选外囊完整剥除术，不仅能避免内囊摘除术引发的胆瘘、包虫复发等并发症，而且其相比肝切除创伤小，并发症少；对大血管或重要脏器组织附近或解剖层次模糊的肝包虫来说，建议优先选择外囊次全切除术。陈颖等[10]通过Meta分析发现相比内囊摘除术，外膜内外囊切除术治疗肝包虫病效果更好，但其手术难度大，存在一定的风险。母齐鸣等[11]认为内囊摘除+残腔引流、内囊摘除+外囊缝合闭锁、外囊次全切除术、外囊完整剥除术、肝切除术各有优劣，建议根据肝包虫病具体情况选择合适术式。近年来随着腹腔镜技术、外科技术的不断进步，使腹腔镜手术治疗肝包虫病成为可能[12，13]。但目前关于腹腔镜治疗肝包虫病相关报道较少，而腹腔镜下解剖性肝切除术文献更甚。

1992年新疆首先在国内开展腹腔镜肝包虫内囊摘除术，但受腹腔镜肝切除技术限制，腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病的方法尚未见报道。我们本次研究将腹腔镜解剖性肝切除技术应用到肝包虫病的根治性手术治疗中，通过项目研究进一步提高科室腹腔镜技术，以期为肝包虫病腹腔镜解剖性肝切除治疗提供一定的循证医学证据支持。本研究结果显示相比腹腔镜肝包虫内囊摘除术，腹腔镜解剖性肝切除手术时间明显长，分析其原因：一方面内囊摘除术操作简单，技术已被熟悉掌握，另一方面肝切除技术要求高，加上手术精确性要求，进而手术时间长。本研究发现解剖性肝切除手术相比内囊摘除术中出血量更少，术后恢复更快，住院时间更短。分析其原因：解剖性肝切除强调手术的精准，除了彻底清除目标病灶外，还最大限度确保剩余肝脏解剖结构完整，保持其功能尽可能正常，同时术中尽可能控制出血及全身性创伤侵袭。有文献[14]称，肝包虫内囊摘除术后胆瘘发生率10.00%左右。本研究对照组胆漏、残腔积液发生率均比观察组显著低，提示解剖性肝切除术后并发症少，这与其创伤小，精确操作有关，而内囊摘除术在腹腔镜下虽有所改良，但长期腔隙残留发生并未有本质性的改善。另外，本研究发现内囊摘除术与解剖性肝切除两种术式复发率无显著差异，这可能与本研究样本例数少有关。

综上，相比肝包虫内囊摘除，腹腔镜解剖性肝切除治疗肝包虫病手术时间虽长，但其创伤更少，有利于患者术后恢复，术后并发症少。但解剖性肝切除对技术要求高，可能在基层医院推广受限。

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