人感染H7N9禽流感病毒的胸部影像学表现

谢 陈

(四川省彭州市人民医院放射科，四川 彭州 611930)

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病[1]，传染源目前尚不明确，根据以往的经验及流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物，呈高度散发，可能经多种途径传播，起病快，病死率高，以老年人发病居多。人感染H7N9禽流感的早期诊断非常重要，而影像学是诊断及治疗效果评价的重要手段。本文通过对病例的回顾分析，旨在总结人感染H7N9禽流感的胸部影像学表现，提高对本病影像表现的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年3～5月的4例人感染H7N9禽流感患者作为研究对象。从发病至我院就诊时间1～7天，其中男3例，女1例；年龄52～71岁，平均62岁；4例确诊病例均以发热为首发症状，平均腋温39.3 ℃(38.1～41.0 ℃)，其中2例为突发高热(腋温>39.0 ℃)，2例腋温缓慢升高；3例伴有咳嗽，包括剧烈性咳嗽及阵发性咳嗽；2例伴有胸闷、气促；2例伴有乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐等胃肠症状。就诊时我院胸部X射线或CT检查就出现明显异常，1～3天病情加重，肺部病灶增多，扩大，有3例患者在吸氧状态下氧分压 34～47 mmHg，乳酸及肺泡-动脉氧梯度等指标持续异常，C反应蛋白进行性增加，有3例合并细菌感染，肺部炎症进行性加重，出现呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征。

1.2仪器与方法2例患者进行了胸部X射线和CT检查，另2例行CT检查，CT机型为Siemens sensation64螺旋CT。患者取常规仰卧位，从胸廓人口扫描至双侧肋膈角以下。扫描通常在深吸气末屏气进行，一次性完成。扫描参数：管电压120 kV，管电流自动调节，层厚5 mm，重建间隔5 mm，螺距1，矩阵512×512，扫描野(FOV)320 mm×320 mm。通过肺窗和纵隔窗，结合薄层图像、多平面重组(MPR)及三维重建等多方位观察病变分布、形态及密度特征，以提高病变的检出率。直接数字平板X射线成像系统(DR)机型为飞利浦DigitalDiagnosticDR机，管电压120kV，管电流自动调节，标准X射线胸部正侧位。

2 结果

本组4例患者结合流行病学史、临床症状、及实验室检查后确诊，全部患者实验室反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测阳性。[1]4例患者均有禽类接触史，发生发热、头晕后1～7天即发现胸部CT及DR图像异常，1例以发热、肌肉酸痛及恶心、呕吐和腹泻就诊；3例表现为多灶、多叶分布；以右下肺及背侧为主，呈弥漫磨玻璃密度影及实变影混杂，其内见含气的支气管影，其余上叶、中叶散在分布片状磨玻璃密度影，边界模糊，支气管血管束増粗(图1～图3)，2例发病第二天就诊时DR和CT分别显示右下肺及左下肺呈实变及磨玻璃影(图2、图4)；2例间隔一天复查病灶磨玻璃影数量逐渐增多、实变范围扩大(图1)。病情进一步加重，出现呼吸衰竭甚至呼吸窘迫综合征，其中有3例伴胸腔少量积液。所有病例未见肺门及纵隔淋巴结肿大。

图1 人感染H7N9禽流感患者肺部CT横断位及MPR冠状位a：发病第一天右下肺见实变影及磨玻璃影，内见含气支气管影，左下叶背侧磨玻璃影，边界模糊。b：第二天右下肺实变影扩大，并出现右肺上叶、中叶及左上叶见片状磨玻璃影。

图2 人感染H7N9禽流感患者胸部X射线正侧位 发病第二天右下肺磨玻璃密度影及实变影

图3 人感染H7N9禽流感患者胸部CT横断位(纵隔窗、肺窗)肺窗显示双肺磨玻璃密度影，右肺为主伴右下肺实变，支气管血管束增粗、间质增粗。纵隔窗显示右胸积液

图4 人感染H7N9禽流感患者肺部CT横断位 发病第二天CT显示左下肺实变影

3 讨论

H7N9病毒引起的人禽流感肺炎由于发病急，进展快，极易并发呼吸功能衰竭，因此，尽早发现和诊断治疗是降低病死率的关键。本组病例临床及影像表现特点：①均有禽类接触史，平均年龄62岁，年龄偏大，与文献报道一致[2]；可能与老年人免疫力衰退，对病毒性肺炎易感有关[3]，②临床症状均有发热或咳嗽头晕，病情进展快，1例合并消化道症状，③胸部X射线及CT影像表现为双肺或单侧肺弥漫磨玻璃密度影及实变影，以双下肺特别是右下肺及背侧为甚，右肺比左肺病变范围更广，实变更早，本组4例患者中有3例累及右下肺，发病就诊时右下肺已见明显实变，其中1例仅见左下肺有磨玻璃影及实变，与汪洋等报道一致[4]，④病灶可累及多叶多段，以渗出病灶为主，磨玻璃密度影呈扇形或片状随机分布，以双肺背侧及外围显著，4例均有下肺磨玻璃应和实变影混杂存在，其内可见含气支气管征象。有2例可见上肺支气管血管束增粗，肺间质增厚，呈网织影改变，并出现弥漫分布的小叶磨玻璃结节。⑤3例叶间胸膜增厚，胸腔少量积液。4例胸部CT扫描未见明显基础疾病征象，也未有肺门及纵隔淋巴结肿大。因此，肺实变及磨玻璃影主要发生在双肺下叶及背部，进展迅速，是人感染H7N9禽流感重症肺炎的主要影像学表现，对于指导临床诊断和治疗有一定的参考价值。

临床症状的轻重与胸部影像密切相关，有2例出现呼吸衰竭，影像表现为磨玻璃影多，呈多叶多段分布；出现小叶中心磨玻璃结节；实变范围增宽，并出现胸腔积液，患者出现明显低氧血症及呼吸衰竭。这可能与人感染H7N9禽流感病毒与肺泡、细支气管上皮细胞的唾液酸受体结合，引起弥漫性炎症，在短时间内产生大量炎症介质、细胞因子，使病变迅速进展，肺泡内大量炎性渗出有关[1]，胸部 X射线与 CT表现是判断与评估情严重程度的重要指标之一，结合临床表现，如CT或X射线胸部检查肺部渗出性病灶成多叶多灶分布，且快速进展，1～2天病灶增多，实变范围增增宽，并出现胸腔积液可诊断为重症肺炎[1，5]

本组病例的胸部DR和CT表现与之前报道的H7N9感染病例的影像表现一致[4，6]，但其表现与大部分病毒肺炎一样表现为磨玻璃影与实变影，有特征性但无明显的特异性。在胸部影像的鉴别上需要与大叶性肺炎、干酪性肺炎及其他流感病毒性肺炎鉴别。大叶性肺炎、干酪性肺炎因有其比较有特征性的影像表现及临床特点容易鉴别，与其他流感病毒性肺炎有时鉴别困难，尤其H5N1禽流感难以区分，这两种疾病确诊有赖于病毒分离及及实验室检测[7]。

综上，人感染H7N9禽流感肺炎具有一定的影像学特征，胸部X射线与CT影像学检查结合流行病学有助于早期诊断及监测病情变化。

[1] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.人感染H7N9禽流感诊疗方案[S].2017.

[2] Gao HN，Lu HZ，Cao B，et al.Clinicalfindings in 111 cases of in—fluenza A(H7N9)virus infection [J].N Engl J Med，2013，368(24)：2277-2285.

[3] Bautista E，Chotpitayasun0ndh T，Gao Z，et al.Clinical aspectso pandemic2009influenza A(HIN1)virus infection[J].N Engl Med，2010，362(18)：1708 l719.

[4] 汪洋，周竹萍，张英炜，等.人感染H7N9禽流感的临床与影像学特征[J].中华放射学杂志，2013，47(9)：780-782.

[5] 李小虎，邱晓辉，陆玉和，等.人感染H7N9禽流感胸部X射线及cT表现[J].中华放射学杂志，2013，47(9)：778-779.

[6] 陈正来，刘冬，王佳佳，等.人感染H7N9禽流感的临床特征及胸部影像特点分析[J].实用放射学杂志，2015，31(9)：1560-1562

[7] 郭启勇.实用放射学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2007.