输尿管软镜术肾盂内压的测定与术后发热的关系

，，，， ， ， (广西玉林市第一人民医院泌尿外科，广西 玉林 537000)

结石是泌尿外科常见病，发病率在人群中高达4%～10%[1]。目前，微创治疗方式已经取代开放取石手术成为治疗泌尿系结石首选，欧洲泌尿科学会(EAU)在2014年肾结石治疗指南中建议，小于2 cm的结石首选体外冲击波碎石，而大于2 cm以上的结石首选经皮肾碎石。近些年随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，输尿管软镜术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)因其安全、有效、更加微创的优点在上尿路结石的治疗方面逐渐替代其他微创手术[2-4]。在输尿管软镜碎石过程中，经镜肾盂内灌注冲洗是维持术中良好视野的主要方法，但因其工作环境相对封闭，工作通道纤细，灌注液引流通道相对狭窄，操作过程中易导致肾盂内压力(intrapelvic pressure,IPP)上升。较高的IPP会导致一些列并发症，如发热、尿源性菌血症、肾盂破裂出血，甚至感染性休克、死亡[5-6]。因此，术中监测并控制IPP相当重要。目前的灌洗方式主要是低压手工冲洗法和灌注泵冲洗。目前对于手工低压冲洗法在输尿管软镜术中应用鲜有报道。本文回顾性分析我科2015年8月至2017年8月对189例患者行RIRS低压手工冲洗法的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结石患者189例，其中男104例，女85例；年龄5～72岁，平均52岁。排除标准：①凝血功能障碍；②严重心肺疾患；③严重高血压；④未纠正的糖尿病及重度肥胖；⑤双侧结石、多发结石、孤立肾。所有患者术前行泌尿系B超及平扫CT检查确定结石大小、部位及肾积水程度。结石最大直径为8～21 mm，左肾结石90例，右肾结石99例，均为单发结石。术前常规行尿常规、中段尿培养，术前诊断泌尿系感染患者51例。所有患者术前30 min及术后24 h均应用抗生素预防感染，术前合并泌尿系感染患者至少抗感染2 d后再行手术治疗。术后常规行结石分析，感染性结石60例，非感染性结石129例。

1.2 方法

采用输尿管软镜钬激光治疗肾结石方法。8例患者因输尿管开口狭窄无法行手术，于患侧留置双J管2周之后再行手术。患者全身麻醉后，取截石位。首先使用输尿管硬镜检查患侧输尿管，若留置有双J管将双J管取出，进镜直至肾盂，排除输尿管病变后，置入斑马导丝后缓慢退镜。随后，沿斑马导丝轻柔置入14/16F COOK输尿管镜鞘，使用Storz电子输尿管软镜经输尿管镜鞘进入，顺利到达肾盂后寻找到结石，放入200 μm光纤，使用钬激光碎石，尽量将结石粉碎至2 mm以下。术中将输血器一端连接输尿管软镜灌流接头，另一端连接50 mL注射器，通过助手手工注入生理盐水保证术野清晰。术后1 d及术后3个月分别复查KUB或CT，若提示无残留结石或残石直径d≤2 mm且无临床症状者定义为一期取石成功，常规留置7F双J管1个月。

术中IPP监测方法：将2F测压管由输尿管镜鞘进入达肾盂，连接德国ANDROMEDA尿流动力学仪测压，于肾水平调零，若患者术前行肾微造瘘术直接将造瘘管连接测压(我院肾造瘘管为SPECATH CF-B 18Ga×20 cm一次性使用中心静脉导管，管径与2F测压管基本一致)。将尿流动力学仪调零后开始输尿管软镜钬激光碎石术。术中肾盂压力数值直接在尿流动力学仪读出，通过手工调整冲水强度，使肾盂压尽可能维持低水平。记录肾盂压力基础值(IPP0)和最高值(IPPmax)。术后通过采集软件，测压数据导入计算机数据库。本研究经医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 清石效果

一期结石清除率为88.9%(168/189)，18例接受第2次输尿管软镜碎石术后无结石残留；3例患者因残石直径为3 mm选择药物保守治疗；均无输尿管断裂等重大手术并发症。189例患者的手术时间为(49.9±12.2)min，监测组术中IPP0为(17.0±4.3)cmH2O，IPPmax为(47±18)cmH2O，见表1。

表1 189例患者RIRS术后发热因素比较

2.2 术后发热

术后3 d内出现体温高于38.5 ℃,其中监测组13例(高压组9例、低压组4例)，未监测组11例。分别对表1中总体患者及监测组患者的数据行Logistic回归分析，结果均显示：术后发热与性别、年龄、患肾、术前泌尿系感染及结石部位无相关(P>0.05)，而与结石性质(是否监测IPP、手术时间及IPP≥40 cmH2O，且累计时间大于1 min(P<0.05)相关，见表2。未监测组发热率(20.8%)高于监测组(9.6%)，应用χ2检验比较2组数据差异有统计学意义(P<0.05)。高压组发热率(18.4%)亦高于低压组(4.6%)，2组数据间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

目前较为流行的输尿管软镜钬激光碎石术，因其微创、碎石率高、安全、有效而成为肾结石治疗的最佳选择之一[2-4]。众所周知，输尿管软镜因其工作通道较小，且术中需持续灌注，在其相对封闭的操作环境中，易导致肾盂内压过高，灌注液返流入静脉，由此可能出现一系列严重的并发症，如尿源性败血症甚至感染性休克等[6]。所以，在RIRS术中监测和控制IPP的变化相当重要。术中IPP的明显升高,可以引起一系列的术后并发症，这与肾盂内压过高导致灌注液返流有关。灌注液返流将细菌及其毒素经过肾盂肾小管、淋巴管及肾盂间质带入血液循环，导致术后感染性并发症发生[7-9]。Clayman[10]进行的体外研究表明，46.55 cmH2O以上的IPP会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，在存在感染时，20～24 cmH2O的压力即可造成逆流。Jung等[11]考虑RIRS术中肾盂静脉返流的临界值为40 cmH2O。Zhong等[12]在经皮肾镜碎石术中对IPP进行监测，得出了肾内灌注压力大于40 cmH2O与术后发热有关的结论。操作亮等[13]认为输尿管镜碎石术中IPP大于等于4.00 kPa的持续时间超过60 s以上者术后发热率明显增高。因此本研究中我们依据RIRS术中IPP是否大于等于40 cmH2O、持续时间超过1 min将监测组分为高压组和低压组，经统计可见高压组术后发热率高于低压组。在相似研究中，杨嗣星等[14]发现RIRS术中IPP大于30 mmHg、持续时间超过10 min时术后发热率为36%；黄韬等[15]发现PCNL术中IPP大于等于30 mmHg，术后发热率为21%，本研究与其术后发热率基本一致，均明显高于同研究中低压组。因此，我们认为RIRS术中IPP持续升高是引起术后发热的重要风险因素。有研究表明，术后出现发热常见原因有术中高压灌注导致灌注液吸收增多、感染性结石、手术时间过长等[16]。IPP的变化与手术操作相关，术中可呈明显波动，Chen等[17]提出术中灌洗液流量增加会导致IPP升高，明显提高患者术后发热风险，故有效的低灌注流量是保证肾盂内低压的前提。术中控制灌注流量主要根据灌洗方式决定，目前微创碎石领域灌洗的方式主要有手工冲洗法和灌注泵冲洗。手工冲洗法现在广泛运用在各大医院，相比灌注泵冲洗，助手可根据手术进程和术者视野情况，更好地控制灌注流量，特别是处理感染性结石时采用间歇性人工冲洗法是安全的选择。本研究中监测组实时监测肾盂内压，在维持术野清晰的情况下通过手工冲洗法调整灌注流量，将IPP尽量保持在40 cmH2O以下，术后发热率明显低于未监测组。结石性质及手术时间与术后发热也密切相关[18]。尽管我们在手术过程中严格遵守了无菌操作以及术前应用抗生素预防感染，减少了泌尿系感染带来的风险，却不能完全有效的将感染性结石中附着的致病菌灭活，除细菌自身外，细菌产生的毒素仍有部分残留在结石内。由于大部分感染性结石为鸟粪石，结石内部可存在大量的解脲细菌，细菌外被晶体包绕形成磷酸盐覆盖物，结石内细菌就成为感染的重要来源。在碎石过程中，细菌及其毒素随着裂解释放进入灌注液，而感染性结石又极易破坏正常尿路黏膜的黏多层，使细菌更容易附着黏膜表面和进入循环内，引起全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症等严重并发症[19]。手术时间与结石的质地、位置、大小以及术者的手术熟练度相关，当结石质地较硬、远离肾盂或与肾盂角度较大、结石负荷大，都会增加碎石的难度，延长手术的时间，从而增加灌洗液与肾集合系统的接触时间，返流风险随之增加。如果碎石难度较大，钬激光反复碎石、套石篮和软镜反复进出肾盏，也易误伤肾集合系统黏膜，进一步加大毒素逆流入血的风险，造成术后发热[20]。

我们认为，术中动态监测肾盂压变化、手工冲洗控制肾盂内低压力很重要。在保证视野清晰的前提下，通过低流量控制完成碎石取石。实时肾盂内压力监测：通过内置压力传感装置，在碎石取石过程中全程实时监测肾盂内压力的变化，压力过高或手术时间过长即停止手术并减压。术中采用“蚕食法碎石”，激光用低功率高频激发，防止术中碎石粉末干扰视野，降低击伤肾盂黏膜出血进一步影响视野。较大的结石碎片通过套石篮等取出，在取石过程中可实现间断降压，消除了高压的累积效应[21]。对于结石负荷较大的病例，操作时间长的情况下应果断选择多期碎石，不应在高压状态下强行完成手术。此外，留置输尿管送达鞘也是手术的重要步骤。灌洗液自输尿管鞘与镜体间的缝隙引流，在镜体间歇退出同时放空灌洗液，使得肾盂内压力有效降低，减少冲洗液返流入血[22-23]，同时还能缩短手术时间，增加碎石成功率。李天等[24]提出输尿管软镜负压鞘在RIRS中的应用，不仅可以降低术中肾盂内压力，还可以将碎成沙样的结石吸出体外，保证术野清晰的同时还能提高结石清除，对治疗感染性肾结石尤为重要，可减少术后并发症的发生。初次行RIRS术的患者术前可行输尿管硬镜检查是否存在输尿管口狭窄情况，必要时可放置双J管一段时间扩张输尿管口再择期行手术治疗，以免术中输尿管镜鞘置入失败。2014年的EAU指南提倡无需予每位行RIRS的患者术前常规留置双J管，此做法易给患者带来因支架管引起的下尿路感染的风险。另有一些学者建议，置入输尿管镜鞘前可先用输尿管硬镜镜体逐级扩张输尿管，增加置入成功率，若置入失败，留置双J管2～4周再行RIRS术[25]。我们建议根据术者自身技术水平及科室设备处理输尿管开口过小问题，但缺乏经验的术者我们仍建议予患者术前留置双J管。

综上所述，在行输尿管软镜钬激光碎石术中高压灌注及高压下长时间操作是患者术后发生细菌感染及术后发热率增高的原因；其压力变化与液体灌注压力及持续时间密切相关。因此，输尿管软镜碎石术中应进行肾盂内压的监测。术中动态检测肾盂压变化、手工冲洗控制肾盂内低压力、缩短手术时间，减少并发症的发生对患者术后恢复有积极意义。

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