江苏医保指南

丁海霞

南京是中国四大古都、首批国家历史文化名城，是中华文明的重要发祥地，有“六朝古都”、“十朝都会”之称。南京也是国家重要的科教中心，自古以来就是一座崇文重教的城市，有“天下文枢”、“东南第一学”的美誉。本文将带领大家了解六朝古都为南京市城镇居民提供了怎样的的医疗保险政策。

关于参保范围

凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民，都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民，也可选择参加城镇居民医疗保险。

江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。

关于缴费

居民医疗保险费按年度缴纳，参保居民可在每年的12月25日前将下一年度医保费预存到有社保代扣关联关系的工商银行卡中，由工商银行统一代扣。具体方式如下：

1.原使用工商银行牡丹灵通卡缴费的居民，可以继续使用该卡将医保费预存到该卡中。

2.使用社会保障卡缴费（选择工商银行）的居民，可凭本人身份证或户口簿到全市任意一家工商银行开通银行卡功能、办理银行缴费代扣关联手续后，即可将医保费预存到该卡中。

3.有社会保障卡但未选择工商银行的以及参保后尚未领到社会保障卡的居民，可凭社会保障卡或居民医疗保险参保登记表在缴费期内到工商银行柜面报社保卡号直接缴纳下一年度的医保费。

4.网上缴费，在缴费期内通过“我的南京”APP、“支付宝”城市服务、工商银行网上银行、工商银行手机银行等四种方式完成缴费。

5.新生儿和准新生儿办理参保登记后，当年医保费可凭居民医疗保险参保登记表直接到工商银行柜面缴纳。

6.享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人（肢体、智力、精神及盲残）、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿参保，个人不需缴费，参保费用由各级财政予以全额补助。

关于就诊

1.参保居民就诊时，应凭社会保障卡到社区医院或专科定点医院就诊。需要到三级综合医院看病的，应先到社区医院凭社会保障卡办理转诊手续后，再凭社会保障卡到三级医院就诊。16周岁以下（含16周岁）学生儿童还可直接凭社会保障卡到市儿童医院、南医大二附院、南京市妇幼保健院、南京同仁医院和南京市中西医结合医院或本人参保时选择的一家设有儿童专科的综合医院就诊。

2.居民未經转诊直接到三级综合医院发生的医疗费用或不持社会保障卡发生的医疗费用全部由本人自行承担，不享受医保相关待遇。

关于医保待遇

居民医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年，其住院、门诊大病、门诊和生育医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

（一）普通门诊

在一个自然年度内，老年居民及其他居民门诊200元以内的费用由个人承担，200～900元之间的费用，在社区医院就诊基金支付60%，在其他医院就诊基金支付50%（80周岁以上居民就诊时基金支付比例再提高五个百分点），1000元以上的费用个人承担。学生儿童门诊0～300元（2016年起调整为0～400元）的医疗费用，在社区医院就诊的基金支付60%;在其他医院就诊的基金支付50%，400元以上的费用个人承担。

注意：参保居民在外地就诊发生的门诊费用由个人承担，基金不予补助。

（二）门诊大病

病种：老年居民及其他居民包括恶性肿瘤放化疗（仅指放化疗，一般为6个月）、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后的抗排异治疗和精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执型精神病等七种类型）共四种门诊大病。学生儿童还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病共七种门诊大病。

申请：患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》以及相关资料，到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

待遇：在门诊进行门诊大病病种专项治疗的，免起付标准，医保范围内的费用，老年居民及其他居民基金支付80%;学生儿童基金支付85%。

（三）居民血友病

待遇：按照轻、中、重分型，基金支付限额分别为1万、5万和10万，限额内基金支付比例为80%。

（四）特药

支付范围：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性随性白血病慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围：HER2阳性乳腺癌。

申请：符合特药待遇规定的居民，办理门诊大病申请后，到指定医院就诊申请，填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核，审核后持申请表及相关资料到市社保中心医保服务大厅办理准入手续。

待遇：包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

（1）医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用按照医保结算价，基金支付比例为70%。

（2）无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药，医保基金和个人均不再支付特药费用。

（五）住院

医保范围内的医疗费用中，起付标准以内的由参保人员个人承担，起付标准

以上的由基金按比例支付。老年居民及其他居民起付标准三、二、一级医院分别为1000、500、300元，基金支付比例分别为65%、85%、90%;学生儿童起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

因门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

（六）意外伤害

学生儿童因意外伤害发生的门诊医疗费用，按照住院基金支付比例支付，凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

（七）生育

符合生育规定的参保居民，应凭社会保障卡、结婚证、社区居民委员会出具的生育登记服务证明和B超报告单，先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续后，方可享受相关待遇。就诊时须出示社会保障卡，发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。产前检查费用基金按40%支付，最高支付300元;住院分娩费用起付标准同普通疾病住院，起付标准以上符合生育保险支付范围和标准的费用在三级、二级、和一级医院基金支付比例分别为75%、85%和90%。

（八）大病保险

参保人员在一个自然年度内（大学生为一个学年），发生的基本医疗保险支付范围内的居民医保住院和门诊大病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险的起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置，现暂定为2万元。对起付标准以上的费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体办法如下：2万元以上到4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元到8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

异地就医

参保居民长期在外地居住发生医疗费用如何结算

参保居民看病或住院發生的医疗费用，凭“南京市民卡”直接与医院结算。个人只需付清自付自理费用，统筹基金支付部分不需个人垫付，由市医保中心与医院结算。

注意：居民在非医保定点医院或未刷“南京市民卡”发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人自理。

参保居民转外地医院治疗发生医疗费用如何结算

1.办理登记备案。因病情确需转往外地医院（限北京、上海）就诊的，须由本市三级医院主任医师会诊，并填写《转外地就诊申请表》，经医院医保办审核盖章后，到户籍所在地的街道劳动保障所办理登记备案手续。

2.医疗费用结算。转外地就医发生的住院费用，由本人先行垫付，治疗结束后，凭“南京市民卡”、身份证以及医疗费用发票原件、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销。

注意：未办理登记备案自行到外地医院就诊，发生的医疗费用由参保人员个人自理。

（编辑     宋    瑾）