北京市朝阳区社区卫生服务中心卫生财政资金投入产出效率分析

师伟，符青远，孙灵利，孟亚苹，宋爽，吴欣*

社区卫生服务作为我国城市卫生服务体系改革的重要突破口，发挥着重要作用，是实现人人享有健康保障的基础环节。我国的社区卫生服务工作虽然启动较晚，但近年来呈现出良好的发展态势，对于促进我国健康事业的可持续发展发挥着极其重要的作用［1］。但在客观上，由于各地社会经济发展状况以及医疗服务环境的不同，导致社区卫生服务机构发展并不均衡，部分机构服务质量不高，运行效率低下［2］。因此了解社区卫生服务机构的配置效率及投入产出情况，使有限医疗卫生资源能够发挥其最大效用，不但可以促进城市社区卫生服务的进一步深化发展，提供有利的信息，而且可以为卫生行政部门制定卫生政策提供参考［3-4］。朝阳区2015年共有44家社区卫生服务中心，运行社区卫生服务站近200家，作为北京市面积最大、人口最多的一个城区，其辖区城乡二元结构突出，区域内经济发展不平衡，居民社区卫生服务需求呈现多样化的趋势，不同的社区卫生管理模式应运而生。按照财政补贴方式的不同，朝阳区社区卫生服务中心管理模式主要有两种，分别为财政统筹模式（收支两条线运营方式，其运营收入上缴财政，支出全部由政府负担）和社管统筹模式（政府承担其编制人员经费的70%、公共卫生经费补贴及药品零差率补贴，运营收入不上缴区财政）［5］。对北京市朝阳区社区卫生财政资金进行投入产出效率分析是保证财政资金有效利用和实现社区卫生服务中心科学发展的必然要求。本研究在构建社区卫生财政资金投入产出指标体系的基础上，基于北京市朝阳区社区卫生服务中心2015年相关指标的数据，采用数据包络分析（data envelopment analysis，DEA）法分析社区卫生财政资金的投入产出效率，为进一步提高社区卫生财政资金配置效率和运营效率提供证据支持及改进建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以北京市朝阳区30家政府财政资金支持的社区卫生服务中心为研究对象，分别用C1～C30表示，其中20家为财政统筹类中心，10家为社管统筹类中心。本研究数据均来源于北京市朝阳区社区卫生服务管理中心内部提供的2015年相关统计数据，主要包括社区卫生服务中心的基本公共卫生经费投入、人力成本、药品零差率补贴、公用经费、在岗职工总数、业务用房面积、公共卫生服务工作量、医疗服务工作量、服务质量综合评分等数据。

1.2 研究方法

1.2.1 投入产出指标的选取 本文对指标的选取遵循“核心性、代表性、确定性、独立性及敏感性”原则，旨在反映政府对中心相关的人、财、物等方面的投入，以及机构的主要服务产出［6］。根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）要求，社区公共医疗卫生的定位是公益性的，不以营利为目的。基于上述原则，并结合大量文献，由朝阳区卫生计生委、朝阳区社区卫生服务管理中心、北京中医药大学组成的本课题研究小组初步拟定常用的投入和产出指标、遴选咨询专家、编制专家咨询表、组织咨询活动并对结果进行统计分析。共选取了5位朝阳区卫生部门工作人员、10位社区卫生服务机构负责人及5位研究社区卫生领域的学者作为咨询对象。于2016年7月根据德尔菲法的流程，通过邮箱的方式发放和回收问卷，进行专家咨询。共进行了2轮专家咨询，经过2轮打分和对结果进行统计分析，最终选取了3项投入指标和3项产出指标。其中，投入指标分别为经费投入（包括基本公共卫生经费投入、人员工资投入、药品零差率补贴、公用经费）、在岗职工总数、业务用房面积；产出指标分别为公共卫生服务工作量、医疗服务工作量、服务质量综合评分（2015年社区卫生服务管理中心对30家社区卫生服务中心进行的服务质量考核得分，主要包括医疗质量、公共卫生工作质量、日常管理、真实性、满意度等条目，满分为100分）。

1.2.2 服务当量法 服务当量法是医疗服务项目成本核算过程中的重要技术方法。考虑到医疗服务项目成本构成复杂并且种类繁多，对所有项目成本逐一核算不太可能，因此采用服务当量法对社区卫生服务项目所涉及要素进行标准化处理［7-9］，成为朝阳区对社区卫生服务中心工作量考核的主要方式。本研究公共卫生工作主要由慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、老年人健康管理、预防接种、孕产妇健康管理、儿童健康管理、重性精神疾病患者管理、中医药健康管理、其他国家基本公共卫生项目（传染病、健康教育、结核病患者健康管理、城乡居民健康档案管理、卫生计生监督协管服务）等组成；医疗工作主要包括全科门诊、中医门诊、康复门诊、妇产科门诊、基本诊疗口腔科门诊等。各服务项目的当量值计算公式为：工作当量=工作时间系数×权重1+技术含量系数×权重2+工作难度系数×权重3+工作风险系数×权重4……，各项服务工作量=工作当量×服务人次。公式中各项系数和权重是通过现场观察、对工作人员进行问卷调查、召开多轮中心负责人和专家研讨会确定的，因此数据真实准确并具备一定合理性。服务当量法考虑各种服务需要的时间、复杂程度、技术难度等因素，标准量化各个服务项目，以尽可能地保证既准确全面地体现了各中心的产出，同时分析结果也更具科学性。

1.2.3 DEA DEA是运用线性规划方法构建观测数据的非参数分段曲面，然后相对于其中的前沿面来计算效率的一种方法，前沿面为具有可比性的同类型单位的最佳效率值。通过对比各家单位效率值与最佳效率值的差距，可以为单位管理者明确低效率的原因，提供改进建议［10］。DEA方法中的两种常见模型为规模报酬不变（CCR）模型和规模报酬可变（BCC）模型。CCR模型是基于规模报酬不变（CRS），测算综合技术效率；BCC模型是基于规模报酬可变（VRS），测算纯技术效率，利用纯技术效率可以将规模效率从CCR 模型所求的技术效率中分离出来，从而更能清楚地区分纯技术效率或规模效率所造成的影响。其中，综合技术效率=纯技术效率×规模效率，综合技术效率=1，表示决策单元相对有效，该中心在有效生产前沿面上，且处于理想规模，值越低综合技术效率越差。纯技术效率=1，表示该中心在卫生人力、经费等一定时达到了最大产出，或产出量一定时中心使用了最少的人力、经费，值越低技术效率越差。规模效率=1，表示规模有效，在当前规模下该中心的投入产出比已经达到最佳；规模效率＜1，表示规模无效［10］。

由于医疗市场是一个非完全竞争市场，并且医院自身受外部环境和财务状况影响，并不存在一个不变的最优规模［11］，考虑到卫生系统一般是在既定的财政预算和人员投入约束条件下，尽可能提高系统产出水平。非DEA有效单元根据相应的DEA有效单元进行投影即可实现相对有效，因此采用基于可变规模报酬的产出导向的BCC模型，通过投影分析，可得出非有效决策单元投入指标冗余值（冗余率=冗余值/总投入值）和产出指标的改进值，改进值为达到DEA有效的目标值和原始值的差值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据录入及统计学分析，采用Deap 2.1软件进行DEA模型实证分析。采用K-S正态分布检验验证数据是否呈正态分布，非正态分布的计量资料采用非参数Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 财政统筹类社区卫生服务中心财政资金投入产出效率 2015年北京市朝阳区20家财政统筹类中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率平均值分别为0.952、0.996、0.956。其中10家（50.0%）社区卫生服务中心综合技术效率均为1.000，卫生服务有效，且处于规模报酬不变状态。其余10家（50.0%）社区卫生服务中心综合技术效率均＜1.000，卫生服务无效，且均处于规模报酬递减状态（见表1）。基于BCC模型，对非纯技术有效的5家社区卫生服务中心进行投影分析，结果显示，5家中心均存在投入冗余，经费投入冗余率为0.24%，在岗职工总数冗余率为0.81%，业务用房面积冗余率为4.69%；在投入不变的情况下，这5家社区卫生服务中心均需增加公共卫生服务工作量、医疗服务工作量，同时提高服务质量综合评分，改进值分别为11 371、73 072、1.60分。

2.2 社管统筹类社区卫生服务中心财政资金投入产出效率 2015年北京市朝阳区10家社管统筹类中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率平均值分别为0.926、0.980、0.943。其中5家（50.0%）社区卫生服务中心综合技术效率均为1.000，卫生服务有效，且处于规模报酬不变状态。其余5家（50.0%）社区卫生服务中心综合技术效率均＜1.000，卫生服务无效，且均处于规模报酬递减阶段（见表2）。基于BCC模型，对非纯技术有效的4家社区卫生服务中心进行投影分析，结果显示，4家中心均存在投入冗余，经费投入冗余率为10.00%，在岗职工总数冗余率为12.61%，业务用房面积冗余率为24.66%。在投入不变的情况下，这5家社区卫生服务中心均需增加公共卫生服务工作量、医疗服务工作量，同时提高服务质量综合评分，改进值分别为81 989、590 544、4.75分。

2.3 财政统筹类和社管统筹类社区卫生服务中心财政资金投入产出效率比较 K-S正态分布检验分析显示，综合技术效率（P=0.028）、纯技术效率（P＜0.001）、规模效率（P=0.036）均呈非正态分布。对于非正态分布的3类效率、将规模报酬状态视为有序分类资料，均采用非参数Mann-WhitneyU检验，结果显示，财政统筹类和社管统筹类社区卫生服务中心综合技术效率（Z=-0.423，P=0.672）、纯技术效率（Z=-1.194，P=0.233）、规模效率（Z=-0.282，P=0.778）、规模报酬状态（Z=0.001，P=0.999）比较，差异无统计学意义。

3 讨论

本研究结果显示，2015年北京市朝阳区20家财政统筹类中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率平均值分别为0.952、0.996、0.956，其中10家社区卫生服务中心卫生服务有效。10家社管统筹类中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率平均值分别为0.926、0.980、0.943，其中5家卫生服务中心卫生服务有效，且均处于规模报酬不变状态。各卫生服务中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率均值均高于0.900，总体处于较高水平。15家社区卫生服务中心达到DEA有效，说明此类机构在现有的卫生资源投入下，已经达到了最大产出，资源利用水平及规模效率达到最优。

本研究结果显示，财政统筹类和社管统筹类社区卫生服务中心综合技术效率、纯技术效率、规模效率、规模报酬状态比较无明显差异。与财政统筹中心各项效率指标相比，社管统筹中心存在与财政统筹中心相同的问题——纯技术效率和规模效率均较低，因此社管统筹中心既需要技术改进，也需要资源的合理组合。

两类中心的纯技术效率均值高于规模效率均值，表明规模效率相对较低是影响两类中心综合技术效率的主要原因。财政统筹中心C14、C28、C10、C6、C9及社管统筹中心C30共6家社区卫生服务中心均是由于规模效率小于1导致总体技术效率无效，可见这种现象在财政统筹类中心更为明显。这可能与该类中心收支两条线的运营模式有关，政府应在承担财政统筹类中心运营成本费用的同时，可进一步研究各类资源的合理组合，提高工作人员积极性，确保资源的充分运用。

表1 20家财政统筹类社区卫生服务中心财政资金投入产出效率Table 1 Input-output efficiency of 20 CHSCs receiving two-separate-line management for revenue and expenditure

表2 10家社管统筹类社区卫生服务中心财政资金投入产出效率Table 2 Input-output efficiency of 10 CHSCs receiving partial-subsidy management

通过投影分析表明，所有非纯技术有效的中心均存在不同程度的投入冗余和产出不足。投入方面，两类中心的业务用房有效利用率均较低，尤其是社管统筹类中心，这可能与近期政府加大对中心房屋、病床等改建扩建有关，此类投入的效果具有时滞性；其次是人员有效利用率较低，由于人员投入冗余与产出不足现象并存，所以这可能与工作人员的积极性有关，与中心的激励政策相关，应完善激励政策，及时有效地提高工作人员积极性。产出方面，两类中心均出现医疗工作量需增加值远高于公共卫生工作量的情况，可能与朝阳区对中心的绩效考核中，相对注重公共卫生服务考核有关，因此需改进绩效考核方案，引导中心采取措施，在保证公共卫生工作量高效开展的条件下注重医疗工作量的提高。

4 建议

4.1 DEA无效社区卫生服务中心的投入产出效率有待提高 2015年朝阳区两类社区卫生服务中心的卫生财政经费投入产出总效率均较高，说明中心总体投入资源有效利用率较高，但对于部分DEA无效中心，且处于规模效率递减状态，尤其是中心C5、C19、C29规模效率相对较低，应分析确定中心规模效率降低的主要影响因素，借鉴其他规模有效中心的管理经验，减少冗余，把建设规模、人员配备及设备配备标准化，或创新投入机制，调整规模结构，如利用剩余的投入开发特色医疗等，以提高整体效率。

4.2 注重增加医疗工作量和提高工作效率 本研究结果显示，在改进效率方面，2015年朝阳区社区卫生服务中心的医疗工作量产出不足较显著，尤其是中心C5、C20、C22。针对医疗服务量不足的问题，主要是由于部分社区卫生服务机构缺少必要医疗设备，居民对社区医务人员技术水平的不信任导致，因此应加强对社区医生的技术培训及宣传，邀请专家到社区，以吸引更多患者到社区就诊；其次需尽快完善社区首诊制和社区卫生服务中心与综合医院的双向转诊制度，例如提高社区医保报销标准，吸引患者首诊在社区，康复回社区，避免双向转诊“上转容易、下转难”阻碍中心的发展［12］。王高玲等［2］曾提出应完善报销政策、加强全科医生队伍建设、提高诊疗技术水平、完善基本药物配置及双向转诊等配套措施引导居民就医行为，根据社区卫生服务中心“六位一体”的基本职能以及新医改政策的引导作用，基本医疗服务社会需求的逐步增加，社区卫生服务中心医疗技术能力的提升具有一定的社会意义，因此要注重对社区卫生服务中心基本医疗工作量的考核，增加医疗投入，以增加医疗工作量。

4.3 提高社区人力资源利用率 人力资源利用效率的提高与人员工作积极性有关。基层医务人员工资较低，积极性不高，非有效社区卫生服务中心首先要提高工作人员的业务素质，如对在职人员进行继续教育与技能培训，加强对社区卫生服务机构的相关绩效考核［2，8，13-14］，建立激励约束制度提高社区卫生服务机构提供公共卫生服务的积极性，通过一系列人事优惠政策和措施吸引并留住优秀人才，走内涵式发展道路［15］。如今北京市在新医改中实施医事服务费、提高体现医务劳动价值的收费项目以及加强对社区医生的培训进修等措施必将促进社区医务人员对工作的积极性。

4.4 政府需进一步加强对医疗卫生资源的统筹管理对于投入冗余、产出不足并存的中心，政府应基于合理需求和公平与效率并重的基础上，调整卫生资源在全区的配置，避免“有的不需要，需要的没有”的需求供给失衡、卫生资源浪费的局面出现［16］，例如李萌等［10］提出以区域卫生规划和卫生资源优化配置为导向，加大对资源配置薄弱的社区卫生服务中心的扶持力度，优先满足其卫生资源配置需求，提高其服务能力，适度规范社区卫生服务中心规模不合理的发展。此外需探索建立卫生服务成本控制机制、监督评价机制以及薪酬激励机制等，对区域内卫生资源的配置进行宏观动态管理。

4.5 可跨期或跨区比较卫生资金的投入产出效率 通过多年度投入产出效率分析，可纵向确定卫生资金的效率改进或落后指标；通过全市或跨区卫生资金的投入产出效率分析，可审视全区在全市或更大范围的效率相对值，以提高科学统筹管理卫生资金的能力。需说明的是，本研究分析中各项效率是相对的，会依据设定指标的不同、样本量的大小、样本取值范围的不同而变化，投影分析中各项数值也会相应变化；另外，各项产出指标会受到外部环境因素的影响，如各中心所属区域的街乡人口构成、患病率等不同所导致的产出量受限及产出不足，因此需要深入分析内、外部影响因素，才能采取针对性措施，有效提高卫生经费利用效率。

作者贡献：师伟、符青远进行问卷设计与组织专家咨询；孙灵利进行资料收集；师伟、孟亚苹撰写论文、成文并对文章负责；宋爽、吴欣进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2017-11-15；修回日期：2018-02-26）

（本文编辑：石敏杰）