他克莫司联合中药热敷及激光照射改善白癜风患者的疗效及机制

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(1.河北工程大学附属医院激光美容科 河北 邯郸056002；2.河北省卫生监督局;3.邯郸市第一医院检验科)

白癜风是临床常见的先天性限局性或泛发性皮肤色素脱失性皮肤病，具有多发性、顽固性的特点，可发生于各年龄段，目前我国发病率约为1%。白癜风患者一般无自觉症状，且不会引起机体疼痛，但临床表现为皮肤上表现出大小不一、形状、数目不定的白斑，部分患者白斑面积较大，数量较多，且若发生于睫毛、眉毛、头皮等毛发部位，可使该处毛发变白[1]。因此，白癜风严重影响患者皮肤健康与美观，给患者生活、工作均带来较大的困扰，甚至可导致心理疾病。此病的临床发病机制仍未完全明确，但临床荟萃分析认为其与遗传、免疫等密切相关[2]。目前该病治疗较为困难且治疗时间相对较长。因此，对白癜风的治疗疗效及增强免疫的临床研究具有十分重要的意义。本院在以往中药热敷、激光照射等干预基础上加用他克莫司治疗白癜风，发现效果更理想。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料经本院伦理委员会批准，选取我院2015年7月至2016年8月期间收治的白癜风患者88例，以随机数表法分为治疗组(n=44)和对照组(n=44)。治疗组男28例，女16例，年龄12-69(39.61±17.50)岁，病程0.4-7(2.55±1.81)年，分期包括稳定期15例、活动期29例，共计白癜风皮损63片包括面颈部25片、躯干四肢25片、肢端13片，白斑面积7-59(28.66±7.23) cm2；对照组男26例，女18例，年龄16-64(38.59±18.44)岁，病程0.6-6(2.29±1.95)年，分期包括稳定期14例、活动期30例，共计白癜风皮损67片包括面颈部26片、躯干四肢25片、肢端16片，白斑面积6-61(29.47±8.16)cm2；两组性别比、病程、白癜风皮损数量、白斑面积等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准符合皮肤性病专业委员会色素病学组2003确定的白癜风诊断标准[3]的白癜风患者，即，具有典型临床表现；非疤痕体质；入组前未系统或局部治疗；愿意接受本研究治疗方案，并对研究目的和意义知情，且自愿参与，并签同意书。

1.3排除标准合并严重的脏器功能受损或恶性肿瘤疾病；伴发其他自身免疫性疾病；白癜风发生的皮肤部位并发其他皮肤病或感染；治疗期间同时服用其他干扰临床疗效的药物；入组前30d内接受过糖皮质激素、紫外线、光感药物治疗；具有激光照射禁忌症；对他克莫司软膏及相关药物过敏；妊娠及哺乳期妇女；依从性差未能按时完成治疗。

1.4治疗方法对照组患者给予中药热敷与308nm激光照射治疗，设备为美国XTRAC巅峰308nm准分子激光治疗仪，以氯化氙气体为工作物质，波长308nm，距患处皮肤1.5cm照射，2次/周；显示白斑面积明显消退时适当改为1次/周；照射期间若出现皮肤红斑或灼痛，适当减量或暂停1次。照射完成后采用我院自制中药组方热敷，由鸡血藤20g，补骨脂、鸡血藤、白芷各12g，血竭2g，冰片1g组成，水煎2次煎至180mL，并加热至能够耐受的温度，将热敷垫浸于药液里拧半干(以不滴水为准)，敷于皮损皮肤，保留30min，采用神灯照射以维持温度，2次/天。治疗组在对照组基础上使用他克莫司软膏[普特彼，国药准字J20100016，安斯泰来制药(中国)有限公司]涂抹于患者皮损处，于热敷后进行，2次/天。两组均连续治疗至少90天。

1.5疗效判定标准[4]痊愈：白斑完全消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积≥50%；好转：白斑部分消退或缩小，但恢复正常肤色面积占皮损面积不足50%；无效：白斑颜色及范围或数量无变化，恢复正常的肤色面积占皮损面积不足10%甚至范围扩大。痊愈和显效计入总有效率。

1.6观察指标治疗后统计两组白斑面积、肤色恢复情况，其中肤色恢复情况以复色率评估，复色率=(恢复正常皮肤面积/白斑面积)×100%。治疗前后分别抽取患者静脉血4ml，置于EDTA抗凝管中，于4℃冰箱内储存，于4h内采用流式细胞仪检测血清CD3+、CD8+水平，以免疫荧光法检测调节性T细胞CD4+CD25+Treg及CD4+CD25+FOXP3+Treg细胞占CD4+T细胞的比例。

2 结 果

2.1比较两组临床治疗疗效治疗组临床治疗总有效率79.55%显著高于对照组59.09%(P<0.05，表1)。

表1 两组临床治疗疗效比较(例，%)(n=44)

2.2比较两组治疗后白斑面积、肤色恢复情况两组治疗前白斑面积比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后60天、90天白斑面积较治疗前明显缩小(P<0.05)；且与治疗后30d相比，两组治疗后90天白斑面积显著缩小，复色率显著升高(P<0.05)；而与对照组相比，治疗组治疗后60天、90天白斑面积显著较小，复色率显著较高(P<0.05，表2)。

表2 两组治疗后白斑面积、肤色恢复情况比较(n=44)

与本组治疗前相比，aP<0.05；与本组治疗后60天相比，bP<0.05；与同时间对照组相比，cP<0.05。

2.3比较两组治疗后T细胞及调节性T细胞变化情况两组治疗前CD3+、CD8+、CD4+CD25+Treg及CD4+CD25+FOXP3+Treg比较无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后CD8+较治疗前明显降低，CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg均较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗后治疗组CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg显著高于对照组(P<0.05)两组治疗后CD3+、CD8+比较无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组治疗后T细胞及调节性T细胞变化情况比较(n=44)

与本组治疗前相比，aP<0.05；与治疗后对照组相比，bP<0.05。

3 讨 论

白癜风患者尤其是进展期患者临床多表现为白斑数目增多，原有白斑面积逐渐增大致使边界模糊不清，期间可出现同形反应，极大增加临床治疗难度。目前白癜风的确切发病机制尚未完全阐明，临床研究显示，进展期白癜风患者血清CD4+、CD4+/CD8+明显下降，机体免疫功能明显紊乱，病灶周围T细胞可发挥杀伤黑素细胞的作用，从而加重病情发展[5]。相关报道指出，CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞具有反向调节机体抗病毒免疫应答的强弱程度的作用，对细胞介导的免疫保护作用具有重要影响，在某些感染性、皮肤病中可作为疗效与病情变化指标[6]。李强[7]等的临床实验分析白癜风患者外周血中CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞数量存在异常导致机体免疫功能处于失衡状态，而通过卡介菌多糖核酸等调节患者的细胞免疫功能可有效发挥治疗白癜风作用。宋丽新[8]等的分析明确指出，白癜风患者CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg百分率与正常人相比有显著性差异，而CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg可对多种免疫细胞发挥抑制效应，对机体的天然免疫和获得性免疫均可发挥重要的调节作用。因此，有学者认为白癜风在本质上也是一种自身免疫性疾病[9]。

虽然近年来临床治疗技术不断升级、相关药物不断问世，但白癜风的治疗仍较为棘手，如何有效改善患者机体免疫成为主要难点之一。一方面自体表皮移植术的疗效受多种因素影响而并未广泛开展，另一方面多数非外科疗法均应长期坚持，部分药物长期使用极易引起不良反应，如补骨脂素及其衍生物等光敏药物，可诱发皮肤红肿、水疱；外用皮质类固醇易时皮肤出现局部萎缩现象等[10]。因此中药、激光照射等相对安全的治疗一致获得临床普遍关注。白癜风患者皮损部分易受环境的影响发生氧化应激增加和过氧化物聚集，最终直接损伤黑素细胞的，最终加重黑素细胞形成减少。我院自拟中药热敷(组方包括鸡血藤、补骨脂、鸡血藤、白芷、血竭等)发现，热敷时热力通过作用渗入受损皮肤，可发挥调和气血、舒经活络、活血化瘀、改善病灶微循环的疗效。严国卿，等[11]的临场实验亦论证了中药外敷对白癜风具有较好的增效作用。另外，激光照射在白癜风的治疗中获得国内外临床的一致认可，308nm激光照射与常规紫外线照射相比，照射能量可增强数倍，且定位更准确、穿透力更强、安全性更高，对于顽固性、小面积的白癜风也可达到准确的照射，主要通过刺激黑素细胞增生而促进黑素生成[12-13]。尚智伟，等[14]认为308nm准分子激光照射联合他克莫司软膏具有温和介导机体免疫的作用，可逐渐增强白癜风患者免疫功能和机体免疫力。

他克莫司属于新型免疫抑制剂，在白癜风的治疗中，其主要通过抑制钙调磷酸酶活性达到抑制T细胞活化和相关细胞因子的生成，并且可刺激酪氨酸酶活性的表达，促使黑色素生成；此外，其对促进黑素细胞向黑素母细胞生长，黑素细胞迁移的环境创造有重要价值，外用极大避免了糖皮质激素的不良反应[15]。陆小娟，等[16]的临床报道通过免疫调节剂(包括他克莫司)干预治疗白癜风可提高患者细胞免疫功能和治疗有效率。本研究结果显示治疗组临床治疗总有效率79.55%显著高于对照组59.09%，且与对照组相比，治疗组治疗后60天、90天白斑面积显著较小，复色率显著较高。提示他克莫司联合中药热敷、308nm准分子激光照射治疗白癜风可显著提高临床疗效，缩小皮损面积，改善肤色。两组治疗后CD8+较治疗前明显降低，CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg均较治疗前明显升高，其中治疗组CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg显著高于对照组。表明他克莫司外用联合中药热敷、308nm激光照射可显著调节白癜风患者免疫能力，与上述相关研究结论具有一致性。本研究纳入的对比数据均为治疗90天，而他克莫司外用联合中药热敷、308nm激光照射的远期效果仍需大样本量进一步探讨。

综上所述，他克莫司联合中药热敷、308nm激光照射对显著提高白癜风的临床疗效，调控调节性T细胞CD4+CD25+FOXP3+改善机体免疫机能有重要价值。

参考文献：

[1] 何金.他克莫司软膏联合中药治疗白癜风的疗效与安全性观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(33):3689-91.

[2] 刘相明.308nm准分子紫外光联合他克莫司软膏治疗白癜风的疗效观察[J].中国实用医药,2015,10(14):198-9.

[3] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风临床分型及疗效标准(2003年修订稿)[J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):440.

[4] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风诊疗标准(2010年版)[J].中华皮肤科杂志,2010,43(6):373.

[5] 王桂花.白驳方联合卡力孜然酊治疗进展期白癜风的疗效及对免疫功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(21):2373-5.

[6] 王振华,杨芳红,孙怡,等.卡介菌多糖核酸对尖锐湿疣患者外周血CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞的影响[J].中华皮肤科杂志,2014,47(9):665-6.

[7] 李强,蔡大幸,陈光,等.白癜风患者外周血CD4+CD25+FOXP3+调节性T细胞的检测及意义[J].山东大学学报(医学版),2012,50(1):133-5,139.

[8] 宋丽新,廖艳艳,张士发.不同分期、分型白癜风患者外周血调节性T细胞和辅助性T细胞表达分析[J].中国医药导刊,2013,15(10):1557-61.

[9] 蒋亚辉.窄谱中波紫外线照射联合他克莫司软膏治疗白癜风80例疗效观察[J].四川医学,2013,34(1):96-8.

[10] 褚美琴.中药温肾活血消白合剂联合中波紫外线、他克莫司软膏治疗白癜风疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2015,14(3):175-7.

[11] 严国卿.中药内服外敷治疗白癜风疗效观察[J].新中医,2014,46(2):115-6.

[12] 周烨棋,钱齐宏.窄谱中波紫外线联合他克莫司软膏治疗白癜风的临床疗效及对免疫功能的影响[J].中国临床研究,2015,28(8):1070-3.

[13] ZLOZA A,LYONS GE,CHLEWICKI LK,et al.Engagement of NK receptor NKG2D， but not 2B4,results in self-reactive CD8+T cells and autoimmune vitiligo[J].Autoimmunity,2011,44(8):599-606.

[14] 尚智伟,冯海瑕,崔利莎,等.他克莫司软膏外涂联合308nm准分子激光照射治疗白癜风的效果及机制[J].山东医药,2016,56(21):90-1.

[15] 刘国勇,贺理宇,刘瑞芬,等.霉酚酸酯联合他克莫司治疗激素抵抗型难治性肾病综合征的疗效观察[J].医学临床研究,2014,31(4):667-9.

[16] 陆小娟,李其林,黄永华,等.两种免疫调节剂对白癜风患者细胞免疫的影响及疗效[J].中华全科医师杂志,2014,13(8):684-6.

(本文编辑：秦旭平)