一期颈腰椎联合手术治疗脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的临床疗效观察

李宏 李淳德邑晓东 刘洪 卢海霖 王宇

（北京大学第一医院骨科，北京100034）

脊柱退变可以累及整个脊柱区域，在临床中有时可以见到因为颈、腰椎同时存在压迫而产生症状的患者，有学者[1]定义为“脊柱串联性疾病”，此类患者由于颈椎和腰椎神经系统均受损，因此，在临床表现和体征中较为复杂和不典型，在诊断中容易漏诊，外科减压手术治疗的先后顺序和治疗策略也存在诸多争议。

本研究回顾分析了我科自2008年6月至2013年6月诊断为脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症并接受一期颈腰椎联合手术治疗的38例患者的病例资料，对其术后临床疗效和并发症进行分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我科自2008年6月至2013年6月诊断为脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症并接受一期颈腰椎联合手术治疗的38例患者的病例资料。纳入标准：①腰痛伴有间歇性跛行，行走不稳，四肢无力，双上肢精细动作差等症状持续＞6个月，经保守治疗不缓解；②一期接受颈腰椎联合手术；③完成术后至少12个月随访。排除标准：①术前血红蛋白＜90 g/L、白蛋白＜35 g/L、射血分数＜55%、不能耐受一期颈腰椎联合手术者；②既往有颈椎或腰椎手术者；③有肿瘤病史者。最终纳入本研究38例患者，其中，男13例，女25例，年龄59~74岁，平均（67.4±6.8）岁。患者主要症状为肢体麻木38例，四肢力弱18例，腰痛伴间歇跛行26例，步态不稳28例，Hoffman征阳性18例，Babinski征阳性30例。合并疾病情况为，既往脑梗塞3例，心脏支架术后8例，糖尿病12例，帕金森病2例，高血压14例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前评估：所有患者需要进行术前系统性常规检查、神经专科系统体格检查，详细询问患者临床症状和进展，除外神经系统所致疾病。详细评估患者围术期血栓风险，按照血栓分层风险评估进行围术期血栓预防。所有患者均行脊柱全长正侧位X线、全脊柱MRⅠ及CT检查以评估患者椎管狭窄程度和准确定位患者的狭窄位置，并对心肺功能异常的患者进行心脏专科会诊，除外手术禁忌证。完善各项检查后根据椎管狭窄的部位、范围及引起椎管狭窄的致压物性质确定手术的节段、范围和方式。

1.2.2 手术原则：颈椎手术方式选择为，①颈椎病变节段在3个节段以内，致压物可单纯经椎间隙减压，一般选择颈前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）；②如致压物为骨性压迫，椎体后缘也有压迫，难以单纯经椎间隙减压，选择颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）；③病变超过3个节段，或致压物为骨性难以通过前方切除，选择颈椎后路椎管成形术（posterior cervical laminoplasty,PCL）。腰椎手术方式选择为，①椎管狭窄以中央管狭窄为主，无需切除间盘减压，选择腰椎后外侧融合术（posterolateral lumbar fusion,PLF）；②需要切除突出间盘或需要融合固定L5/S1间隙选择腰椎后外侧椎间融合术（posterolateral lumbar intervertebral fusion,PLⅠF）或经椎间孔腰椎后外侧椎间融合术（transforaminal lumbar intervertebral fusion,TLⅠF）；③以神经根管狭窄为主一般选择TLⅠF术。颈椎受累节段为1节段7例，2节段13例，≥3个节段18例；腰椎受累节段为1节段6例，2节段18例，≥3个节段14例。手术方式选择为，ACDF 6例，ACCF 8例，PCL 24例；PLF 17例，PLⅠF 11例，TLⅠF 10例。

1.2.3 手术方法：所有患者均采用全身麻醉。行ACDF或ACCF术患者，先仰卧，肩部垫高，维持颈部过伸体位。采用右侧颈部横切口，经甲状腺外包膜外侧和颈动脉鞘内侧之间自然间隙钝性分离直达椎前筋膜，纵向切开椎前筋膜，定位准确后，切除病变间盘组织或病变椎体，直达硬膜囊表面，充分减压，去除压迫硬膜和两侧神经根的间盘、韧带及增生骨赘成份。选择合适假体，填充自体骨或异体骨后，放于减压间隙之间或椎体之间，如ACCF在钛网内填充植骨材料，将钛网贴附切除椎体之间，表面固定前路颈椎接骨板系统。颈椎完成后，放置引流管，逐层缝合后，覆盖无菌辅料。然后将患者转为俯卧位于专用脊柱后路手术床上，腹部悬空，取后腰部正中切开，骨膜下分离，显露椎板，定位后徒手植入椎弓根螺钉，切除增厚黄韧带，关节突关节和神经根出口，如需切除间盘则切除病变间盘，植入椎间融合器，大量清水冲洗伤口，磨钻去除固定节段双侧横突表面皮质，磨出糙面后用自体切除的棘突、椎板等骨粒进行横突间植骨。伤口留置引流管，逐层缝合伤口。如颈椎后路手术联合腰椎手术，则无需更换体位，在麻醉满意后，应用颈部神外头架，将颈部固定于屈曲位，颈后正中切口，骨膜下分离显露C3~C7椎板，双侧C4~C6双侧植入带线侧块螺钉备用，高速磨钻，磨开椎板，将椎板向两侧翻起，固定于双侧的带线螺钉上，放置引流管，缝合颈部伤口，可以不用改变体位开始腰部手术。

1.2.4 术后处理：术后前3 d常规给予静脉抗生素预防感染，并在术后第1天和第2天分别应用甲强龙120 mg和60 mg防止脊髓及神经根水肿。根据患者术前血栓风险评估，高风险患者术后24 h给予皮下注射低分子肝素，应用下肢血液循环驱动装置防止血栓发生。术后引流量＜50 ml/24 h后拔除引流管，术后第3天，患者佩戴颈托和腰部支具后下地行走，进行康复训练。

1.3 术后随访及疗效评估

患者于手术后1、3、6、12个月进行门诊随访，拍摄X线片观察内固定情况和植骨愈合情况，1年后每年电话随访1次，如有不良事件随时来门诊复查。详细记录患者的不良事件，并通过术后颈椎JOA评分和腰椎ODⅠ评分评价患者术后神经功能恢复情况。将所有患者术后1、3、6、12个月时的颈椎JOA和腰椎ODⅠ评分与术前进行比较。颈椎JOA评分评价颈椎术后临床效果（满分17分），其中治疗改善率＝（治疗后评分-治疗前评分）／（17-治疗前评分）×100%，应用腰椎ODⅠ评分评价术后腰椎症状改善程度，术后腰椎改善率＝（治疗前评分-治疗后评分）／治疗前评分×100%，其中≥75%优，50%~74%良，25%~49%中，0~24%差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

所有患者均完成术后随访，随访时间14~36个月，平均（22±9）个月。手术时间（247±54）min，术中失血量（348±109）ml，术中输血12例，平均输血量（238±116）ml，术后颈椎引流量（86±38）ml，腰椎引流量（206±112）ml。

2.2 颈、腰椎手术前后相关评分比较

术后颈椎JOA评分较术前升高（P＜0.05）；术后腰椎ODⅠ评分较术前降低（P＜0.05），颈椎和腰椎症状术后较术前均有明显改善（表1）。

表1 颈、腰椎手术前后相关评分比较（±s）

表1 颈、腰椎手术前后相关评分比较（±s）

类型 改善率P值颈椎JOA评分76.2%0.000腰椎ODⅠ评分时间术前术后术前术后分数6.9±2.7 14.6±1.9 0.7±0.1 0.2±0.1 79.1%0.000

2.3 并发症情况

1例患者发生术中硬膜损伤，术中予以仔细修补受损硬膜，术后恢复良好；1例术后颈部伤口感染，经换药和抗生素治疗2周后痊愈；2例术后C5神经根麻痹，经营养神经药物和康复治疗于术后3个月左右恢复。

2.4 典型病例（图1）

3 讨论

3.1 颈椎和腰椎病变共存的临床表现及特点

脊柱退变的病理过程累及整个脊柱范围，间盘、韧带、关节突、关节等都会产生病变而引起相应症状。Teng和Papatheodorou两位学者[2]在1964年首次报道了颈椎和腰椎同时存在椎管狭窄的病例。随后又有一些学者[2,3]对颈椎和腰椎同时存在狭窄的情况进行了相应的临床研究。在1968年，Hitselberger和Witten两位学者[4]应用脊髓造影技术对300例平均年龄＞50岁腹膜后肿瘤的无神经症状患者进行观察，发现腰椎管狭窄24%，颈椎管狭窄21%而颈腰椎并存狭窄病变的比例为8%。也有学者把此类疾病命名为“颈腰综合征”，以描述此类同时累及颈椎和腰椎并产生相应临床症状的疾病。对于其临床发生率各家报道不一，发生率5%~25%[3-6]，报道的病例数不是较多，因而只能提供临床参考。1987年，Dagi等[3]报道了颈椎和腰椎的神经系统同时压迫会产生神经源性间歇跛行、步态不稳和四肢力弱三大症候群，但随后很多学者[4,6-9]在临床观察中发现更多的患者并非表现的那样典型，有些不伴有上运动神经元损害表现，有些单纯表现为外周神经损害的临床症状和体征，如并不表现为肌张力增高和病理征阳性。本研究发现同时具有神经源性间歇跛行、步态不稳和四肢力弱三大症候群的患者只有12例，不到总病例的1/3，大多数患者只单纯表现出下肢麻木或间歇跛行等下肢症状；所有患者中上肢病理征阳性为18例，下肢病理征阳性为30例。本研究结果显示，此类疾病的患者因颈椎和腰椎多处神经系统受损并且受损的时间和病程存在差异因此临床症状和体征多表现为多样化和个体化，上运动神经元受损表现的临床症状和体征有时并不明显，因而临床诊断中容易忽视或漏诊。同时还发现有些患者虽然颈椎有压迫，但术前因腰椎的病变压迫较重而只表现出腰椎的症状或因其他因素的掩盖并不表现出颈椎的临床症状和体征。Lee等[10]通过观察71例重度腰椎管狭窄并有腰腿痛的患者发现，其中24%的患者中经核磁共振检查颈脊髓有中重度以上的影像学上的压迫，但并无颈椎相应症状和体征。这就提示应注意那些在临床上有腰椎管狭窄症状的患者，可能同时还有颈椎受压的情况，因此全脊柱核磁检查在这些患者中是很有必要的。

3.2 颈椎和腰椎病变共存的治疗方法选择

图1 患者，男，61岁，腰痛伴间歇性跛行，步态不稳6个月，加重3个月

关于脊柱多部位椎管狭窄压迫神经系统的外科治疗策略中是否所有的造成椎管狭窄压迫神经系统的部位都应该外科处理目前仍存在争议。有研究[11]显示，颈椎脊髓受压同时存在腰椎管狭窄压迫神经，只单独解决一处的神经系统压迫难以获得较好的临床效果。另一位学者[12]报道了颈脊髓受压合并腰椎管狭窄的一组病例，发现同时行颈椎脊髓减压和腰椎管减压手术的患者与单处减压的患者比较具有较好的临床效果。但这是否可以说明在此类脊柱多处病变共存的患者中一期联合手术优于分期减压手术仍是缺乏循证医学证据的。但大多数学者[13,14]认为，对于此类脊柱多处压迫病变的患者应该尽量解除多处的脊髓压迫才能获得较好的临床效果，多个临床研究[11,15]显示，一期去除多处压迫的减压手术后并发症与分期手术组比较并无明显增加。也有研究[16,17]表明对于脊柱多处串联性疾患手术的方式与病变部位相关，如颈椎和胸段脊髓同时多处的压迫病变，建议应尽量行一期减压手术治疗，否则单纯减压一处有时会引起神经症状的加重；如果颈腰或胸腰椎多处共存压迫病变，则一期同时减压和分期减压手术治疗无明显差异。本研究38例患者均采用一期颈椎腰椎联合减压手术，结果显示，神经功能均较术前有明显的改善并具有统计学差异。对于颈椎和腰椎共存病变的治疗策略是如果患者一般状况较好，内科伴随疾病少，或虽有内科伴随疾病，经内科药物控制能够耐受一期颈椎和腰椎联合手术，同时患者颈椎和腰椎的神经损害症状均较重则倾向于进行一期颈椎腰椎减压手术，如果患者高龄，合并疾病较多，一般状况较差则尽量分期进行减压手术治疗。同时也应该看到一期颈腰椎联合手术的风险和并发症发生率较分期手术高，如手术时间、术中出血量、术后引流量、术后感染几率等。因此，对于此类颈腰椎压迫共存的患者，应综合考虑患者的一般状况、压迫因素、症状特点等来决定手术的具体方式和方法，才能获得较好的临床效果。

本研究还有一些不足之处，本研究是一项单中心、回顾性病例分析，在病例的选择和治疗中难免会有偏倚性误差，样本量也不多，在手术治疗中缺乏统一性，如手术方式，手术节段等因而会对结果带来偏差。增加病例数目，延长随访时间，统一手术方式会得到更为客观真实的结果。本研究旨在使临床医师在临床中注意颈腰椎共存这一疾患的临床表现和选择正确的治疗方式，增强对此类患者的认识，从而避免漏诊和误诊的出现。

[1]Ghobrial GM,Oppenlander ME,Maulucci CM,et al.Management of asymptomatic cervical spinal stenosis in the setting of symptomatic tandem lumbar stenosis:a review.Clin Neurol Neurosurg,2014,124(9):114-118.

[2]Teng P,Papatheodorou C.Combined cervical and lumbar spondylosis.Arch Neurol,1964,10(3):298-307.

[3]Dagi TF,Trakington MA,Leech JJ.Tandem lumbar and cervical spine stenosis.Natural history,prognostic indices,and results after surgical decompression.J Neurosurg,1987,66(6):842-849.

[4]Hitselberger WE,Witten RM.Abnormal myelograms in asymptomatic patients.J Neurosurg,1968,28(3):204-206.

[5]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Yui M,et al.The natural history of asymptomatic lumbar canal stenosis in patients undergoing surgery for cervical myelopathy.J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):378-384.

[6]Matsumoto Y,Harimaya K,Doi T,et al.Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic level with combined lumbar spinal stenosis.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):465-470.

[7]Ogawa Y,Yukawa Y,Morita D,et al.10-second step test for quantitative evaluation of the severity of thoracic compressive myelopathy.Spine(Phila Pa 1976),2013,38(16):1405-1408.

[8]Fushimi K,Miyamoto K,Hioki A,et al.Neurological deterioration due to missed thoracic spinal stenosis after decompressive lumbar surgery:a report of six cases of tandem thoracic and lumbar spinal stenosis.Bone Joint J,2013,95-B(10):1388-1391.

[9]Masashi Uehara,Takahiro Tsutsumimoto,Mutsuki Yui,et al.Single-stage surgery for compressive thoracic myelopathy associated with compressive cervical myelopathy and/or lumbar spinal canal stenosis.Eur Spine J,2016,25(6):1904-1911.

[10]Sang-Hun Lee,Ki-Tack Kim,Kyung-Soo Suk,et al.Asymptomatic cervical cord compression in lumbar spinal stenosis patients.Spine,2010,23(35):2057-2063.

[11]Matsumoto M,Okada E,Toyama Y,et al.Tandem agerelated lumbar and cervical intervertebral disc changes in asymptomatic subjects.Eur Spine J,2013,22(4):708-713.

[12]Ⅰizuka H,Takahashi K,Tanaka S,et al.Predictive factors of cervical spondylotic myelopathy in patients with lumbar spinalstenosis.ArchOrthopTraumaSurg,2012,132(5):607-611.

[13]Matsumoto Y,Harimaya K,Doi T,et al.Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic levelwith combined lumbar spinal stenosis.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4):465-470.

[14]Krishnan A,Dave BR,Kambar AK,et al.Coexisting lumbar and cervical stenosis(tandem spinal stenosis):an infrequent presentation.Retrospective analysis of single-stage surgery(53 cases).Eur Spine J,2014,23(1):64-73.

[15]Panpan Hu,Miao Yu,Xiaoguang Liu,et al.One-staged combined decompression for the patients with cervico-thoracic tandem spinal stenosis.Eur Spine J,2017,26(2):374-381.

[16]Chen Y,Chen DY,Wang XW,et al.Single-stage combined decompression for patients with tandem ossification in the cervical and thoracic spine.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(9):1219-1226.

[17]Tsutsumimoto T,Shimogata M,Yui M,et al.The natural history of asymptomatic lumbar canal stenosis in patients undergoing surgery for cervical myelopathy.J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):378-384.