藏药如意珍宝丸治疗神经性疼痛疗效的Meta分析△

徐志伟 周小杰 潘 伟 黄敏聪 陈耀华 杨正标 郑高利*

(1.浙江省医学科学院安全性评价研究中心，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

神经性疼痛(neuropathic pain，NPP)是外周或中枢神经系统病变或功能障碍引起的疼痛综合症，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征[1]。NPP是种复杂的难以治疗的疾病，严重降低病人的生活质量，长期得不到改善甚至还会影响病人心理健康。现在临床上用于治疗NPP的药物均以西药为主，传统药物的应用也正在逐渐增多，藏药如意珍宝丸收载于《中华人民共和国卫生部药品标准·藏药》，由珍珠母、红花、肉豆蔻、香旱芹、荜茇、肉桂、水牛角、人工麝香、沉香、诃子、决明子等30味藏药组成。具有清热，醒脑开窍，舒经通络，干黄水。用于瘟热、陈旧热症、白脉病，四肢麻木，瘫痪，口眼歪斜，神志不清，痹症，痛风，肢体强直，关节不利对白脉病有良效。越来越多的文献研究证实该药对三叉神经痛、坐骨神经痛、关节炎、急慢性扭挫伤、痛风、风湿、类风湿引起的各类神经痛有很好的通经止痛作用，是藏医用来治疗白脉病的首选药物。本文就这些文献对如意珍宝丸治疗NPP临床疗效进行Meta分析，探讨藏药如意珍宝丸治疗神经性疼痛的有效性，为藏药如意珍宝丸的开发提供循证医学依据，服务于患者。

1 资料与方法

1.1 文献来源：中国知网期刊全文数据库、清华同方数据库、维普咨讯中文科技期刊数据库、万方数据库、中文会议论文全文数据库、中国生物医学文献数据库，以“如意珍宝丸”为主要关键词进行检索，文献检索时限均为建库至2017年6月31日。

1.2 纳入及排除标准：采用Cochrane 系统评价方法：①资料类型：原始文献未设对照组或以自身为对照者排除，治疗组为如意珍宝丸联合用药的排除，若为随机对照试验(RCT)且疗效确切则阅读全文，并将符合纳入标准的文献进行分类评价；②研究人群：根据国际疼痛研究会(IASP，1994)定义，周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍引起的疼痛。神经疼痛系外伤、缺血、压迫、感染、炎症、代谢等因素损伤外周神经所致，如幻肢痛，带状疱疹后神经痛，多发性神经炎，糖尿病性周围神经痛等，不考虑患者年龄、病种、病程及分级；③干预措施：治疗组以如意珍宝丸疗法，对照组则为单纯西医治疗或中药治疗；④排除综述、重复报道、药物分析研究、病例报道、动物试验、细胞实验、联合用药以及无法获得数据的文献。

1.3 结局指标:主要指标为实验结束时临床症状总有效率，即临床疗效，因目前对临床症状和体征尚无统一的疗效评价标准，故按照各临床实验中作者采用的评价标准来评价疗效。总有效率=总有效例数/总例数×100%。

1.4 文献筛选及数据提取:由2位研究者独立进行文献检索，然后阅读文题、摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛，筛选结果不一致处进行讨论解决，若不能解决，由第 3 位研究者协调解决。由 2 位研究者分别进行数据提取，提取的内容：①纳入研究的基本情况，包括文题、第一作者、发表年份；②干预措施，包括治疗时间、对照药物等；③结局指标，包括阳性病例数、总例数和疗效标准。提取后由2位研究者对所提取的内容进行逐一核对，如遇分歧通过重查文献讨论解决或由第 3 位研究者协商解决。

1.5 评价方法:文献的质量评价由2位研究者按照JadadScale评分独立进行，其内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、不完整结果数据、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。评价后进行核对，如遇不一致，通过讨论解决或由第 3位研究者进行协调解决，5分为高质量研究，3～4为较高质量研究，1～2分为低质量研究。

1.6 统计学方法:采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3软件进行数据处理，对于二分类结果变量采用相对危险度(relative risk,RR)及95%CI；连续性变量应用相同标准计算的结局变量采用均差(mean difference,MD)和均差标准误(standard error of mean difference，SEMD)对结局变量进行比较，对连续性变量应用不同标准进行计算的结局变量采用标准均差(standard mean difference,SMD)进行比较，两者均用95%CI表示。统计学异质性检验采用卡方检验，若同质性好(P>0.1，I2<50%)，则选用固定效应模型；若有异质性(P<0.1，I2>50%)，则首先分析异质性来源，考虑异质性来源于某个研究时，则剔除单个研究行敏感性分析，或采用随机效应模型或亚组分析来处理异质性。若异质性过大，且找不出的异质性原因，则放弃 Meta 分析，仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献选择:本次研究的文献检索和检索结果共检出相关文献80篇，通过相关引文信息来筛选，最后排除明显不合格文献59篇，因设计方案采用非随机对照试验等原因，筛除不合格的文献13篇，选取8项试验纳入本项研究，见下图1、表 1。

表1 纳入文献基本信息

作者及论文题目发表年份实验有效例数总数对照有效例数总数质量评估Jadad评分测量指标赵彦.藏药如意珍宝丸治疗带状疱疹后遗神经痛43例观察[2]201641433140RCT,盲法2分,临床疗效蔡卫东.如意珍宝丸治疗痛风性关节炎疗效分析[3]201590908690随机数字表法RCT2分,临床疗效宋恩峰.如意珍宝丸治疗急性痛风性关节炎疗效观察[4]2013951003650随机数字表法RCT2分,临床疗效宋恩峰.如意珍宝丸治疗运动系统慢性疾病疗效观察[5]20129110071100随机数字表法RCT2分,临床疗效王善涛.如意珍宝丸治疗骨关节炎80例临床观察[6]201032402240RCT法1分,临床疗效鲁缘青.如意珍宝丸治疗类风湿性关节炎70例临床观察[7]201062704160RCT法1分,临床疗效王海滨.如意珍宝丸治疗风湿性关节痛300例临床观察[8]200928430079100RCT法1分,临床疗效蔡卓.藏药如意珍宝丸治疗三叉神经痛56例[9]200152562448RCT法1分,临床疗效

2.2 纳入研究:各研究所纳入的人员数量从80例到400例，大多数小于200例，共纳入1327例。各研究的干预组和对照组之间的基线有良好的相似性。所有纳入的8个研究均为单中心研究且均平行设计并设立了对照组。各研究的试验期从1周到4个月不等，所有研究均在国内进行。

2.3 临床疗效Meta 分析结果：由于各研究相似性较好，故采用了 Meta 分析，见图 2。由于纳入的8个研究存在同质性(chi2=4.76,P=0.69),故使用固定效应模型，Z=8.98(P<0.00001)，OR值=5.07，95%CI为(3.56,7.23)。结果表示如意珍宝丸与对照药物相比在临床改善上存在显著性差异，如意珍宝丸可能比对照药物治疗神经性疼痛效果更好。

2.4 发表偏倚分析：漏斗图显示为左右不对称，提示可能存在发表性偏倚，主要指标临床疗效的漏斗图如下，见图3

3 讨论

藏药如意珍宝丸，是藏医药名贵珍宝代表药物之一，然而目前对如意珍宝丸的各项研究很少，不管是如意珍宝丸的药理药效研究还是临床疗效研究仍然缺乏可信的基础资料和 大量说服力强的临床资料。本系统评价通过严格筛选，纳入8个试验研究，共有1327人，所纳入研究为不同原因所导致的神经病理学疼痛，各研究都对干预前年龄、性别、病情等因素，进行了基线一致性分析，使如意珍宝丸与对照组之间具有较高的可比性。但由于分配隐藏和盲法很难实施，使得总体研究质量偏低。本次Meta分析的结果提示，在临床疗效上如意珍宝丸较对照药物有显著性差异，说明如意珍宝丸在改善神经性疼痛的临床症状方面可能存在一定的优势，但由于以下几方面的原因尚不能完全下定论：①虽然本系统评价同质性好，但仍然存在一定的的异质性，可能是治疗过程中所受到各种干扰因素影响，并且造成神经性疼痛的病因各不相同，还有可能是统计方法学上的问题，大多数实验未能做到盲法和隐藏等。②倒漏斗图不对称，主要的解释是阴性结果的试验可能未能发表。试验的样本偏小与试验对照药物的多样性，可能与倒漏斗图形不对称有很大关系。

本系统评价的局限性：①由于藏药的特殊性，所纳入的研究全是中文文献，缺乏英语和其他语种的研究，并且缺少政府报告、专题报道和其他非传统文献来源的证据；②高质量的病例偏少；③临床疗效的评定没有客观统一的标准；④倒漏斗图不对称。因此，今后的研究有必要增加纳入研究的数量，严格随机分组并进行随机方案的隐藏，尽可能采用盲法以获得强度更高的证据来增强说服力。就本文 Meta 分析结果来说如意珍宝丸治疗神经性疼痛有一定的疗效，具有临床的指导意义。因此，如意珍宝丸治疗 神经性疼痛的临床疗效需要更多高质量的大样本、多中心的随机双盲对照试验加以证实，为如意珍宝丸的临床应用做出质量更高的论证。

[1]沈永锋,俞文华,杜权,等.神经性疼痛的诊断和评估[J].中国现代医生,2016,54(18):164-168.

[2]赵彦.藏药如意珍宝丸治疗带状疱疹后遗神经痛43例观察[J].中国民族医药杂志,2016,2(2):5-6.

[3]蔡卫东.如意珍宝丸治疗痛风性关节炎疗效分析[J].现代医院,2015,15(1):56-59.

[4]宋恩峰,梅莎莎.如意珍宝丸治疗急性痛风性关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):41-42.

[5]宋恩峰,梅莎莎.如意珍宝丸治疗运动系统慢性疾病疗效观察[J].陕西中医,2012,33(8):1024-1025.

[6]王善涛,李丹智,王修丽.如意珍宝丸治疗骨关节炎80例临床观察[J].中医中药,2013,7(24):82-83.

[7]鲁缘青,张义智.如意珍宝丸治疗类风湿性关节炎70例临床观察[J].中医中药,2010,17(18):88-89.

[8]王海滨,赫淑倩,胡清文.如意珍宝丸治疗风湿性关节痛300例临床观察[J].中医中药,2009,16(19):70-71.

[9]蔡卓.藏药如意珍宝丸治疗三叉神经痛56例[J].中国民族医药杂志,2001,7(1):32.