估测肾小球滤过率对老年糖尿病肾病的诊断价值

苟 惠，梁 静

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)慢性微血管并发症，是仅次于肾小球肾炎的终末期肾病常见病因，近年来老年DM及DN发病率呈上升趋势。因老年DN早期无明显症状及体征，待出现肾功能损害时已处于晚期，因此早期诊断、肾功能评估与及时治疗是改善其预后的关键举措[1-2]。肾小球滤过率(GFR)是反映肾滤过功能的灵敏指标，也是诊断慢性肾脏病及分期的主要指标，在DN肾损害初期，GFR能会应激性增高，肾脏呈高灌注状态；早期DN患者GFR可高于正常，随着病情发展，GFR出现下降[3-4]。估测肾小球滤过率(eGFR)是目前国际公认的计算GFR方法，以血肌酐(Scr)为基础，根据公式计算GFR值。本研究通过分析探讨eGFR对老年DN的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：①年龄≥60岁，存在糖尿病史，且符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》[5]中DN或单纯DM诊断标准，DN分期1～3期，即eGFR≥30 ml/min·1.73m2；②结合临床表现与体征，经血糖、肾功能检查等确诊为DN或单纯DM；③患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准 ：①近1周应用过免疫抑制剂或服用肾毒性药物者；②急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、痛风相关性肾病及其他肾脏疾病者；③合并糖尿病其他并发症，如糖尿病周围血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等；④近期血糖控制不稳定，可能发生糖尿病酮症酸中毒或血糖较大波动者。

1.2临床资料 选取2015年3月—2017年4月遂宁市中心医院肾内科收治的80例老年DN为DN组，男45例，女35例；年龄61～73(67.19±0.16)岁；糖尿病病程5～13(9.10±0.13)年；DN分期：1期35例，2期29例，3期16例。选择同期40例单纯糖尿病(DM)为DM组,男23例，女17例；年龄62～71(67.15±0.18)岁；糖尿病病程6～11(9.12±0.15)年。另选同期入院健康体检者30例为对照组，男17例，女13例；年龄63～71(68.05±0.19)岁。3组在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)，DN、DM组在糖尿病病程及分期方面差异也无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3检测方法

1.3.1血清Scr、胱抑素C (CysC)、尿酸(UA)测定及eGFR计算方法：患者晚餐后禁食12 h，次日晨取空腹静脉血4 ml，常温静置2 h后，在4000 r/min速率下于4℃环境中离心10 min，分离血清备用。采用德灵生产的CysC检测试剂盒以颗粒增强散射比浊法测定CysC水平，应用上海科华公司提供的Scr试剂盒以苦味酸动力学法测定Scr，并留取24 h尿液，搅匀后应用尿酸氧化酶比色法测定UA水平(试剂盒均购自中生北控生物科技股份有限公司)。eGFR计算方法[6]：通过CKD-EPI公式计算eGFR，女性eGFR=144×(血肌酐/0.7)-α×(0.993)年龄，血肌酐>61.9 μmol/L时α取0.329，血肌酐≤61.9 μmol/L时取1.209，男性eGFR=141×(血肌酐/0.9)-β×(0.993)年龄，当血肌酐>61.9 μmol/L时β取1.209，血肌酐≤61.9 μmol/L时取0.411。

1.3.2DN分期标准[7]： 根据eGFR将DN分为1、2、3期，DN 1期：eGFR≥90 ml/min·1.73 m2，DN 2期：eGFR在60～89 ml/min·1.73 m2，DN 3期eGFR在30～59 ml/min·1.73 m2。

1.4观察指标 ①比较3组的eGFR及血清Scr、CysC、UA水平；②比较不同DN分期患者eGFR、Scr、CysC、UA水平；③分析DN患者eGFR与上述指标的相关性；④采用ROC曲线分析eGFR、Scr、CysC、UA对老年DN的诊断效能。

2 结果

2.13组eGFR及血清Scr、CysC、UA水平的比较 DN组eGFR明显低于DM组、对照组，血清的Scr、CysC、UA高于DM组、对照组(P<0.05)；DM组eGFR低于对照组，血清Scr、CysC、UA高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病肾病、糖尿病患者与健康体检者eGFR及血清Scr、CysC、UA水平比较

注：DN组为糖尿病肾病组，DM组为糖尿病组，对照组为健康体检者；eGFR为估测肾小球滤过率，Scr为血肌酐，CysC为胱抑素C，UA为尿酸；与对照组比较，aP<0.05；与DM组比较，cP<0.05

2.2DN不同分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比较 DN 3期eGFR水平低于DN 1期、DN 2期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期、DN 2期(P<0.05)；DN 2期eGFR水平低于DN 1期，Scr、CysC、UA水平高于DN 1期(P<0.05)。见表2。

表2 不同糖尿病肾病分期eGFR、Scr、CysC、UA水平比较

注：eGFR为估测肾小球滤过率，Scr为血肌酐，CysC为胱抑素C，UA为尿酸；与3期比较，aP<0.05；与2期比较，cP<0.05

2.3DN患者eGFR与血清Scr、CysC、UA的相关性分析 相关分析显示DN患者eGFR与血清Scr、CysC、UA均呈明显负相关(r值为-0.857、-0.812、-0.798；P值均<0.05。见图1。

图1 糖尿病肾病患者估测肾小球滤过率与血清血肌酐、胱抑素C、尿酸的相关性

2.4eGFR与血清Scr、Cys-C、UA诊断DN的效能分析 ROC曲线分析结果显示eGFR诊断DN的曲线下面积最大，其次为Scr、UA、CysC，eGFR诊断DN的界值为63.49 ml/min·1.73 m2，灵敏度、特异度分别为0.86、0.81。见表4、图2。

表4 eGFR与血清Scr、CysC、UA诊断糖尿病肾病的效能分析

注：eGFR为估测肾小球滤过率，Scr为血肌酐，CysC为胱抑素C，UA为尿酸

3 讨论

DM是一组由多病因引起胰岛素分泌或作用缺陷的慢性高血糖性代谢病，可引起各重要脏器损伤甚至衰竭；DN为是高血糖造成的慢性特异性DM微血管病变。DN早期症状隐匿，老年DM只单纯关注血糖而忽视肾功能监测，常在出现全身浮肿、严重高血压、大量蛋白尿时才就诊，贻误最佳治疗时机，因此早诊断及综合治疗DN有重要临床意义[8-9]。

图2eGFR与血清Scr、CysC、UA诊断糖尿病肾病的ROC曲线

注：eGFR为估测肾小球滤过率，Scr为血肌酐，CysC为胱抑素，UA为尿酸

尿微量蛋白是DN早期诊断依据，24 h尿白蛋白排泄率是诊断DN的金标准，但因标本收集过程繁琐，患者的依从性差；血清Scr、CysC、UA可评价肾功能损伤情况，但Scr、UA易受人种、年龄、性别等因素影响，CysC也仅被用作检测肾功能早期损伤的理想指标；GFR常在肾损伤至微量白蛋白尿后出现，CysC、Scr是其内源性标志物；文献报道，DM持续或大量尿残留量会导致GFR迅速下降[10-12]。研究显示，DN发展需经历5个时期：Ⅰ期肾脏大小改变，球部内压增加，GFR升高；Ⅱ期可见极少量蛋白尿呈间歇性增高，GFR增高或正常；Ⅲ期GFR正常或开始降低；Ⅳ期可见尿蛋白，含量超过500 mg/24 h，GFR下降，出现肾功能减弱；Ⅴ期肾小球严重受累，GFR继续下降，血液中Scr、尿素及血管壁压力升高[13]。因此监测GFR对评估DN病情有重要意义，其中eGFR是评价GFR功能的常用方法，该值以Scr为基础，根据公式计算；美国糖尿病协会、欧洲肾脏最佳临床实践及肾透析人群生存质量指南均推荐CG、MDRD两种公式计算eGFR，但eGFR与DN早期诊断指标的相关性及价值对比报道较少。

本研究结果显示，DN组eGFR值低于DM组、对照组，而血清Scr、CysC、UA高于DM组、对照组，这与以往文献报道一致[14-15]；提示DN肾功能受损程度大于单纯DM，检测可发现其eGFR下降，Scr、CysC、UA升高，可用于病情的评估。本研究结果显示，DN 3期eGFR显著低于DN 1期、DN 2期，血清Scr、CysC、UA显著高于DN 1期、DN 2期；而DN 1期、DN 2期上述指标比较也存在差异，这与张莉等[16]报道相近。提示在DN发病后，随分期增加eGFR下降，血清Scr、CysC、UA增加，监测eGFR及血清Scr、CysC、UA对评估DN患者的肾功能有重要的临床意义。本研究结果显示，DN患者eGFR与Scr、CysC、UA存在负相关关系，且ROC曲线分析结果显示，eGFR诊断DN的曲线下面积最大，为0.856，其次为Scr、UA、CysC，eGFR诊断的界值为63.49 ml/min·1.73 m2，灵敏度、特异度分别为0.86、0.81，这与吴潇芸等[15]研究结果相近，因此采用eGFR筛查发现DN的效果较好，具有较高灵敏度、特异度。

综上所述，eGFR对老年DN具有较高诊断价值，与常规Scr、CysC等相比，诊断效能好，值得临床推广应用。

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