肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科一部主任医师 范学顺

坏死性筋膜炎是怎么发生的

曾有一位60余岁的老先生被家人用担架抬进了门诊，刚一进屋整个房间里就充满了让人难以忍受的臭味儿。经检查发现，患者阴囊根部有一切口长约7厘米，此外从肛周至会阴、阴囊甚至腹股沟均有明显感染，后来经MRI检查证实患者肛周会阴部大面积感染，最后经手术切开7处引流，才逐渐痊愈。该患者最后诊断为肛周坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎是一种少见的坏死性软组织感染，比常见的肛门直肠周围脓肿发病严重，如不及时处理，患者往往死于败血症和毒血症。该病起病急骤，寒战、高热，局部病变迅速发展，可累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜，并表现为浅筋膜的广泛坏死，但不存在肌肉坏死。由于皮下神经损坏使局部感觉减退，全身伴有明显的毒血症，常引起感染性休克。

坏死性筋膜炎的致病菌大多为溶血性链球菌、凝固酶阳性的葡萄球菌以及肠道内的细菌包括革兰阴性厌氧杆菌、链球菌、大肠杆菌等，且常为混合型细菌感染。从临床看，肛周脓肿手术切开如果引流不畅容易发生本病，特别是术后3～5天突然高热，有血性分泌物，脓液有明显的粪臭味儿时，应该想到这种疾病的可能性。

如何治疗坏死性筋膜炎

一旦出现肛周皮肤突然大面积红肿，并疑为坏死性筋膜炎时，应该立即行手术切开，在患处做多点切开引流，然后用过氧化氢溶液反复冲洗，造成不利于厌氧菌繁殖的环境，以控制感染的继续蔓延和扩散。如果创口较多，应该在各创口之间置入乳胶管(带有侧孔)，以便术后能够通过胶管进行冲洗。抗生素的应用原则应该是多种药物联合应用，如头孢类、氨基糖苷类、抗厌氧菌药物等，特别是头孢与甲硝唑是治疗坏死性筋膜炎的有效药物。当患者体温正常、分泌物明显减少、粪臭味消失后，可以考虑停用抗生素，必要时也可以拔管，常规换药直至创面痊愈。

什么是肛周化脓性汗腺炎

肛门周围化脓性汗腺炎是皮肤内大汗腺的慢性炎症，感染化脓反复发作，形成范围较广的蜂窝组织炎、小脓肿、窦道，并且各窦道常相互串通，常发生于肛门、会阴、臀部皮下，轻者皮色正常，重者皮色发黑。长期饮食不节、大量饮酒者易患此病。肛门周围化脓性汗腺炎若长期不愈，可能有恶变风险。

中医认为本病属于正气虚弱，湿热下注肛周，结聚不散而成。现代医学认为，汗腺通过腺管与毛囊相通，当体内激素失衡、免疫功能下降、局部长期潮湿、细菌感染等，可造成腺管发炎、水肿、阻塞、化脓，在皮下蔓延扩散，形成多个脓肿。由于各脓肿之间常相互贯通，所以造成反复感染，一处溃破暂时减压，如果不能全部清除病灶，则常由其他部位感染而串至溃破处，形成不规则、多处潜行、类似于“地道”的复杂性窦道。病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和厌氧链球菌。

本病临床常见，初期并不严重，于肛周皮肤表面可见类似于毛囊炎的小硬结，发红、肿胀、化脓，位置仅限于皮下；如果自然破溃，可流出有臭味的脓性分泌物，但不与肛门相通。这种炎症时轻时重，反复发作，逐渐形成皮下窦道，有个别患者最后蔓延到会阴、臀部。到了后期，由于慢性炎症反复刺激，病变部位皮肤变硬增厚呈褐色或黑色，并且皮下广泛形成窦道与瘘管，有时侵犯到肛门括约肌群，引起括约肌的纤维化，影响肛门关闭功能，患者有肛门失禁的错觉。由于长期的窦道分泌，很多患者出现慢性病容、贫血、消瘦，长期慢性炎症刺激还会导致局部癌变。汗腺炎无论是初期还是后期，一旦窦道出现急性感染，都会引起发热及局部脓肿，此时周围的窦道可出现大量的分泌物(窦道互通之故)。本病为肛肠科非常棘手的感染性疾病之一，应该引起足够的重视。

从临床上看，本病与复杂性肛瘘容易混淆，所不同的是，复杂性肛瘘管道较深，内有肉芽组织，常常内口并有索条(瘘管)，外口数目较少；而本病没有明显的索条，且窦道没有规律，常常潜行相通，没有内口，病重时患处皮肤变硬呈黑褐色。

在治疗上，初期的汗腺炎性脓肿，由于表浅且窦道数目相对较少，可以直接切开引流并将所有病灶敞开，直至创面痊愈。后期以及感染范围较深且大的汗腺炎性脓肿，可根据病情采取综合疗法，如中药坐浴、中药口服、激素、补血、抗炎等治疗，必要时广泛切除感染病灶(但须注意保护肛门括约肌功能)；只有极个别患者为了避免创口污染，采用结肠造口，待肛门局部所有创面完全愈合后再行结肠还纳术。

骶尾部畸胎瘤是一种什么病

一位中年男子查体时，大夫发现他的肛门后方、骶尾骨前方有一个较大的肿物，但该患者从来没有任何肛周不适的感觉。检查发现，其肛管直肠后方、骶尾骨前方可见到鹅蛋大小的肿物，质地柔软，没有压痛，做盆腔MRI检查初步诊断为“骶尾部畸胎瘤”，后经外科手术病理检查确诊。

在人体胚胎期间，部分具有全能发展潜力的组织或细胞从整体中分离或脱落下来，混杂在其他组织内，最后发展成为畸胎瘤。该肿瘤绝大部分为良性，但随着年龄增长具有恶变倾向。很多患者开始没有任何症状，只在局部外伤或感染后才出现类似脓肿的症状。该病与普通脓肿不同，即使溃破成瘘后，其外观与普通瘘口也不同，所以容易引起医生的注意。

骶尾部畸胎瘤瘤体大小差别很大(3～40厘米)，含有液体的囊腔与实质性的结节交混存在，有些囊内液可为皮脂腺分泌的黏液或血性液体，实质性组织中包括骨骼、软骨、牙齿、毛发、脑组织，个别有少量的胃肠黏膜、肝脏、肾脏、胸腺组织等。

骶尾部畸胎瘤常分为三种类型：显型、隐型和混合型。显型肿瘤多见，向下向外生长，而不是向小骨盆内生长，形状为圆形或椭圆形，大小不一，大的易被发现。隐型肿瘤位于直肠与尾骨之间，以向腹腔方向生长为主，早期不易被发现。混合型肿瘤向腹腔与会阴两个方向发展，沿骶前向盆腔内生长，将直肠推向前方，呈哑铃形，有时肿瘤包绕尾骨。

目前诊断骶尾部畸胎瘤常用的方法有骶尾部X线片、B超、MRI等，通过这些检查确定病灶内是否有钙化灶、骨骼、牙齿等，并观察骶尾骨是否遭到破坏或发育异常。另外钡灌肠检查还可显示直肠被推移的方向，直肠是否被拉长、狭窄等。

良性畸胎瘤只需外科手术切除即可痊愈；如果畸胎瘤已经恶变，则需要结合放化疗治疗。