改良闭合克氏针固定微创治疗Bennett骨折

陈榆 叶永志 钟永翔 陈永志

Bennett骨折是发生在第一掌骨基底的骨折合并腕掌关节脱位或半脱位，由Bennett于1882年第一次描述，是一种涉及关节面的关节内骨折。目前临床上有较多文献报道该类骨折的固定［1-3］，但单纯闭合克氏针固定骨折块而不固定临近关节的报道较少。2015年5月至2017年2月作者采用闭合克氏针直接固定骨折块微创治疗Bennett骨折45例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者45例，男30例，女15例，年龄18～50岁，中位年龄30岁。均符合坎贝尔骨科手术学关于Bennett骨折的诊断标准［4］。损伤原因：机器绞伤15例，跌伤20例，扭伤3例，交通伤7例，均为闭合性损伤，X线片显示第一掌骨基底骨折伴脱位，AO分型为B3型。手术时间为受伤后2h～3d，平均6h。

1.2 方法 臂丛神经阻滞麻醉，患者取平卧位，患肢置于侧台上。术中术者先单手在拇指上方行纵向牵引，另一手示指置于患者腕部尺侧，中环指置于拇指掌尺侧（虎口区鱼际部），术者拇指对第一掌骨基底向尺掌侧加压，复位腕掌关节骨折块，C型臂X线机荧屏监测复位情况，复位成功后保持单手复位，另一手用1枚1.2～1.5mm克氏针首先经第一掌骨基底桡侧平行鞍状关节面向掌尺侧方向固定，再用1～2枚1.2mm克氏针平行关节面行交叉固定，C型臂X线机荧屏监测下观察骨折端的稳定性。如Bennett骨块小，可选择2枚小直径克氏针固定骨折，剪短克氏针后留在皮外。

1.3 术后处理 术后行针眼部碘伏棉条包裹后拇腕部人字石膏固定或支具固定，定期性针眼消毒护理。每半个月复查X线，一般4周拆除石膏，然后开始拇指外展内收对掌等功能锻炼。在6～8周时根据X线片视骨折愈合情况拔除克氏针。

1.4 评价指标 根据手指关节总活动度（TAM）系统评定法评价掌指关节功能［5］。TAM包括关节活动度（30分）、肌力（20分）、感觉（20分）、外形（10分），遗留症状（10分）、工作情况（10分）。优：80～100分，良60～79分；中：40～59分；差：＜39分。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均6个月。术后未出现针道感染，克氏针松动等并发症。术后X线均出现骨性愈合，平均愈合时间（6±2.3）周，其中优32例，良11例，中2例，优良率95.6%。见图1。

图1 术前术后X线片

3 讨论

拇指腕掌关节的稳定性不但与其相对应的双凹形的关节面组成有关，且与其周围侧副韧带及关节囊相关，在拇指腕掌关节掌侧、背侧、外侧有紧密的韧带附着。Eaton和Littler认为，维持此关节稳定性最重要的结构是止于拇指掌骨基底掌侧的尺侧深韧带，由于此韧带坚韧，才会产生Bennett骨折的撕裂骨折块［6］。当第一掌骨受到轴向暴力时，出现自掌骨基底上方斜向外下方并进入腕掌关节的掌骨基底尺侧的骨折块，失去骨性阻挡，加之外展肌和鱼际肌的牵拉，造成背侧骨折从大多角骨的鞍状关节上脱出，骨折远端滑向桡背和近侧，很不稳定。临床上常根据特征性的X线表现反推骨折的暴力方向，间接判断韧带损伤的情况［7］。此类骨折复位容易，但维持复位相对困难，易发生复位再丢失。根据Bennett骨折的发生机制，只要复位好后能维持Bennett骨折块就能稳定骨折。

临床上常用手法复位石膏或夹板固定、闭合复位克氏针固定（固定相邻关节）、切开复位克氏针钢板螺钉固定、外固定架等治疗Bennett骨折。保守治疗虽简单，但难以维持骨折端的稳定性，失败率高，常遗留严重的功能障碍；闭合复位克氏针固定（固定相邻关节），常因固定了相邻关节导致石膏固定时间延长，增加康复的难度，也增加断钉的风险，临床上常见到克氏针断裂；切开复位固定破坏骨折端的部分血运，需要二次住院手术，也增加并发症的风险。有学者对闭合复位克氏针内固定和切开复位微型钢板治疗Bennett骨折的疗效进行比较研究，结果发现两组在拇指关节活动范围和总主动活动度（TAM）系统评价优良率等方面差异不明显，两组均能取得满意的远期效果［8］。

Bennett骨折手术固定方法有Wagner法、Moberg和Gedda法及上海瑞金医院法［6］，改良为多枚克氏针经皮交叉固定主骨与骨折块稳定骨折，由于未固定相邻关节，可以早期拆除石膏进行功能康复，术后取得良好的效果。改良微创克氏针闭合复位固定Bennett骨折块有较多优点：（1）操作简单，创伤小。（2）闭合复位最大限度的保护骨折端的血运，利于骨折的愈合。临床和实验证实，骨折固定后再诱发骨折端的细微运动，能刺激骨痂生长，促进骨折的早期愈合，增加骨的强度和刚度［9］。（3）未固定临近的关节，便于早期功能锻炼，又减少断钉的风险，不作关节固定和良好的骨折解剖复位，有利于减少术后创伤性关节炎的发生［2］。（4）术后瘢痕小，避免二次手术，降低手术创伤。缺点：Bennett骨折块常较小，若反复操作可致固定不牢靠导致手术失败。

手术固定骨折需注意以下几点：（1）由于需要闭合复位，尽量急诊手术，一般在6～8h，这阶段肿胀不明显，复位简单，＞3d出现骨折端肉芽影响闭合复位质量。（2）术前C型臂X线机荧屏监测下先体外克氏针定位，做好关节面的体表标志，可以减少放射暴露。（3）术中克氏针应在拇短伸肌桡侧或尺侧进针，避免固定伸肌腱而影响疗效。

总之，改良闭合克氏针微创治疗Bennett骨折，操作方便，可早期持重锻炼而无断钉风险，为治疗Bennett骨折提供新的选择，是一种理想的治疗方法。

［1］ 杨国敬,张雷,张力成,等.AO微型钢板与交叉克氏针治疗掌、指骨的疗效对比.中华手外杂志,2006,22(1):40-42.

［2］ 汤样华,曾林如,徐灿达,等.微型外固定支架结合克氏针固定治疗Bennett骨折.中华手外杂志,2012,28(6):372-373.

［3］ 张海林,吴越.克氏针固定结合中医药治疗Bennett骨折.中医正骨,2015,27(2):51.

［4］ CANALE ST. 坎贝尔骨科手术学.卢世璧,王继芳,陈继营, 等译.第 9版. 济南:山东科学技术出版社,2001:3306-3312.

［5］ 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外杂志,2000,16(3):130-135.

［6］ 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.2版.上海:上海医科大学出版社,2000:238.

［7］ 叶永志,张隆英,陈榆.锁扣带袢钛板治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤.中华创伤杂志,2017,33(2):175-177.

［8］ 冯晰旻,田兴辉,姜荃月.不同手术方式对Benne-tt骨折远期疗效的影响.中国骨与关节损伤杂志,2013, 28(5):485-486.

［9］ 狄勋元,张跃旋.骨折愈合研究新进展.骨与关节损伤杂志,1996,11(6):375.