不同血液净化方式对尿毒症大中分子毒素清除的疗效观察

陈理境 范德墉 施向东

血液净化技术是治疗慢性肾衰竭尿毒症患者有效方法。血液净化可使患者寿命显著延长，以往研究证实小分子物质毒素可以通过常规透析（LFHD）清除，但体内积聚和清除不充分的中、大分子物质毒素，可致终末期肾病透析患者出现并发症。近年来，对并发症的预防越来越受到重视［1］。本文比较高通量血液透析与血液透析滤过两种方式，对中、大分子物质毒素清除的差异，为临床选择适宜透析方法提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年5月至2015年5月本院血液净化中心维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭-尿毒症期患者60例，男31例，女29例；年龄18～60岁，平均年龄（47.5±11.6）岁。病程 1～5 年，平均（3.2±1.2）年。原发性疾病：糖尿病肾病22例，慢性肾小球肾炎21例，高血压肾小动脉硬化6例，多囊肾3例，高尿酸血症肾病8例。所有患者均诊断为终末期肾病。纳入标准：（1）患者均未出现感染、心力衰竭、活动性免疫性疾病，未输血，血压、血糖稳定。（2）知情同意的情况下自愿参加。（3）具有正常的沟通和理解能力。（4）患者有大中分子毒素透析不充分、电解质紊乱等情况。随机分为高通量血液透析（HFHD）组30例；血液透析滤过（HDF）组30例，治疗过程中HFHD组中4例患者转外院继续血液透析，HDF组中2例患者退出，其中1例回当地医院透析，1例因心力衰竭死亡。两组患者在年龄、性别、透析龄、文化程度、原发病疾病等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况（x±s）

1.2 方法 （1）HFHD组：治疗频率3次/7d，上机时间24min/次，透析血流量为250～300ml/min。4008B透析机（Fresenius公司产），聚砜膜血液透析器FX80（Fresenius公司，膜面1.6m2，超滤系数［46ml/（h·mmHg）］，碳酸盐透析液，透析液流量500ml/min，Na+浓度140mmol/L，低分子肝素钠或普通肝素钠抗凝。血液透析通路通常为动静脉内瘘或长期颈内静脉置管。透析过程中同规格透析器、血管通路、透析管路。入组患者在0、3、6个月透析治疗开始前30min、当次透析治疗结束前30min于肘部正中静脉采血。（2）HDF组：患者在常规HD治疗基础上，增加1次/周HDF治疗，替HD治疗1次。采用透析机，常规HD治疗，F7 透析器表面积是1.6m2；超滤系数为16mol/（h·mmHg）碳酸盐透析液，透析流量是500ml/min，Na+浓度为140mmol/L。HDF治疗，血滤器为尼普鲁170G，血滤器膜面积是1.7m2；超滤系数为62mol/（h·mm Hg）碳酸盐透析液，透析流量是500ml/min，Na+浓度为140mmol/L，给予低分子肝素钠或普通肝素钠抗凝。

1.3 观察指标 标本采集均为患者在0、3、6个月透析治疗开始前30min、当次透析治疗结束前30min于肘部正中静脉采血离心后取血清。检测分别在指定时间检测透析前后血PTH、血β2-MG、血Cys-C指标，PTH电化学发光免疫分析仪检测；Cys-C是日立7600-120全自动生化分析仪；β2-MG是贝克曼immage800特定蛋白分析仪检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS15.0 统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，用重复测量资料的方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析方法对血β2-MG的比较 见表2。

表2 两组血β2-MG的比较［mg/L，（x±s）］

2.2 两组清除血PTH的比较 见表3。

2.3 两组清除血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C比较 见表4。

表3 两组清除血PTH的比较［pg/mL，（x±s）］

表4 两组透析方法对血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的比较（x±s）

3 讨论

血液净化是临床上治疗尿毒症的常用方法，如高通量或常规血液透析、血液滤过、血液灌流等［2］。高通量血液透析主要是采用高分子聚合物、膜孔径较大透析膜的透析器，通过弥散及对流作用清除小分子毒素，同时以吸附形式明显清除大中分子溶质，明显减少血膜反应、氧化反应和炎症应激［3］。血液透析滤过综合血液透析和血液滤过的优点，效仿肾小球滤过、肾小管重吸收原理在对中、大分子尿毒症毒素的清除效果较好［4］。PTH增高参与慢性肾脏病的进展，其过高可导致尿毒症患者肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤瘙痒、透析痴呆、抑制促红素生成、周围神经病变。高PTH 水平使交感神经兴奋性增高和迷走神经兴奋性降低而损害整个自主神经的活性［5］。同时高PTH亦是慢性肾衰竭患者心脏纤维化的重要因素之一，有效清除PTH，可减轻对心肌的损害，能起到保护心脏的目的［6］。β2-MG常用作尿毒症患者体内中大分子毒素的代表，该患者体内β2-MG蓄积可达正常人40～60 倍。最常见的是沉积在人体关节、骨等部位，最终发展为透析相关性淀粉样变［7-8］。Cys-C属机体内源性的一种大分子物质，可以被肾小球自由滤过，且几乎被肾小管的上皮细胞重新吸收［9］。Cys-C是最有可能作肾小球滤过率内源性标记物［10］。研究表明Cys-C可作透析患者大分子毒素的清除指标之一［11］。

本资料结果表明，HFHD组比HDF组能更好清除患者体内PTH，从而能改善长期血液透析患者甲状旁腺功能亢进症的不良症状，提高生活质量。HDF组和HFHD组分别透析半年后检查血β2-MG，HDF组比HFHD组显著下降。表明长期规律HDF治疗可以明显减轻患者因高β2-MG所导致淀粉样病变发生及发展，减少β2-MG沉积导致侵蚀性关节病等致残病变。两组在清除Cys-C方面差异有统计学意义（P＜0.05），提示HFHD可更好的清除以Cys-C为代表的大分子物质。为了更有效的治疗慢性肾衰竭和预防远期并发症，临床可以根据患者不同疾病的特点选择合理的透析方式制定个体化透析方案。

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