传统开腹与腹腔镜手术对老年直肠癌患者围手术期应激反应和免疫功能的比较

孙炜 宋坚 屠金金

直肠癌是我国常见的胃肠道恶性肿瘤之一，近年来在我国老年患者中发病率呈逐年升高趋势［1］，严重威胁着老年患者的健康。外科手术治疗作为根治直肠癌的主要方法，目前采用较多的是传统开腹直肠癌根治术及腹腔镜下直肠癌根治术［2］。腹腔镜手术作为胃肠外科最成熟的手术方式之一，目前已得到广泛开展且正在逐渐取代传统开腹直肠癌手术方式［2］。老年患者机体功能已出现退化且基础疾病较多，因此直肠癌手术后机体应激反应及免疫反应对老年患者术后恢复及预后有重要意义。本文比较两种手术方式对老年直肠癌患者应激及免疫功能的影响。肠癌，符合根治手术指证。（2）年龄＞60岁。排除标准：（1）近期有放化疗或免疫生物治疗，且无免疫系统疾病。（2）凝血功能障碍，或近期存在输血史。（3）有腹腔镜手术受限情况，如严重心肺疾病，严重感染等疾病［3］。（4）排除合并其他恶性疾病。患者均知情同意并签署同意书。随机分为传统开腹手术组40例和腹腔镜手术组40例，两组患者术前临床各项指标差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1 临床资料

表1 两组老年直肠癌患者术前临床资料比较（x±s）

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月本院接受根治手术治疗的老年直肠癌患者80例。纳入标准：（1）临床症状、体征、检查及病理检查确诊为直

1.2 方法 手术均为同一组手术医师实施，麻醉方式均采用气管插管全身麻醉，且两组患者术前及术后常规用药相同，开腹根治术采用腹部旁正中切口或经腹直肌切口，按照恶性肿瘤根治原则进行手术。腹腔镜根治手术气腹压力控制在12～14mmHg，手术采用四孔或五孔法进行，并严格按照《中国腹腔镜根治指南》操作。

1.3 指标检测 分别记录两组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、住院时间、术后并发症等指标。分别于术前1天，术后第1天、第7天采集患者外周静脉血5ml，静置30min后3000r/min，离心10min收集血清。采用酶联免疫法（Elisa法）测定IL-6、IL-10和TNF-α等指标观察老年直肠癌患者术后的应激反应。另取血液样本，Ficoll密度梯度离心得到PBMC后，标记CD3+、CD4+和CD8+流式抗体并用流式细胞仪测定CD3+、CD4+和CD8+T细胞含量。Elisa试剂盒购于武汉博士德生物公司，CD3+、CD4+及CD8+流式抗体购于美国eBioscience 公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后一般情况比较 见表2。

表2 两组老年直肠癌患者术后一般资料比较（x±s）

2.2 两组患者术前及术后应激反应指标比较 见表3～5。

表3 两组患者血清IL-6水平比较（x±s）

表4 两组患者血清IL-10水平比较（x±s）

表5 两组患者血清TNF-α水平比较（x±s）

2.3 两组患者术前及术后免疫指标比较 见表6～8。

表6 两组患者血CD3+细胞水平比较（x±s）

表7 两组患者CD4+细胞水平比较（x±s）

表8 两组患者CD8+细胞水平比较（x±s）

2.4 两组患者术后并发症比较 腹腔镜组术中损伤如骶前静脉损伤、术后吻合口瘘、局部复发和切口种植等方面均较传统开腹组少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；但腹腔镜组早期下床活动时间（＜3d）、术后镇痛剂使用时间（＜1.5d）明显短于传统开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

直肠癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁老年人群的健康［4］。老年患者身体机能已经逐渐退化，基础疾病如高血压、糖尿病、肾功能异常等疾病较多，故对直肠癌根治手术的耐受程度有限，对手术的打击也更为敏感和脆弱。另一方面，直肠癌手术后发生感染等相关危险因素较多，特别是传统的开腹手术明显增加感染的风险。因此，尽可能减少手术对机体的刺激和损伤，减轻机体的应激反应，提高老年患者直肠癌术后的免疫力及患者机体免疫细胞的活性，对于老年患者术后恢复及预后均有重要意义。腹腔镜下直肠癌根治手术具有创伤小、出血少、感染率低、恢复快等优点［5］，且对下丘脑-垂体-肾上腺轴及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响较小，目前已逐渐取代传统开腹直肠癌根治手术［6］。

国内外均有报道称腹腔镜手术较传统开腹手术治疗直肠癌更具优势，可降低术后患者的并发症及病死率［7］。本资料显示，腹腔镜手术组患者手术时间较传统开腹手术更短，手术伤口更小，有利于防止术后感染及减少患者术后疼痛，因此对老年患者的手术损害更小；腹腔镜手术后患者肠道功能恢复更快，更有利于患者术后的肠道屏障功能的恢复；腹腔镜手术组住院时间明显低于传统开腹手术组，因此也更易被老年直肠癌患者接受。

手术损害及应激可引起机体的防御反应，主要表现为发热及炎症细胞因子的增多。IL-6、IL-10和TNF-α是介导炎症反应的重要细胞因子，其升高水平与机体的应激反应呈正相关［8］。在本资料中，腹腔镜手术组患者术后第1天及第7天血清中IL-6、IL-10和TNF-α水平均明显低于传统开腹手术组，表明腹腔镜手术对老年患者的刺激和损伤更小，引起机体应激反应和炎症反应的程度也更小，更有利于老年患者术后的恢复。

免疫系统是保护机体的重要屏障，免疫系统的尽快恢复不仅可以更好的预防感染，且也能更有效的杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤的复发和转移［9］。其中，T细胞亚群功能在肿瘤形成、扩展和转移方面作用巨大［10］。本资料中，术后第1天，两组患者血CD3+、CD4+及CD8+T细胞均较术前有明显的下降，但趋势尚不明显，且两组比较差异无统计学意义。而在术后第7天，两组患者CD3+、CD4+及CD8+T细胞较术后第1天均有明显的回升。与传统开腹组手术比较，腹腔镜手术组患者各项免疫指标恢复更快。表明腹腔镜手术对老年患者免疫抑制程度更小，因此老年患者术后免疫系统恢复更快，更有利于介导免疫反应防止感染及杀伤肿瘤细胞，也更有利于老年患者的预后。

［1］ Melton G B, Paty P B, Boland P J, et al. Sacral resection for recurrent rectal cancer: analysis of morbidity and treatment results.Diseases of the Colon & Rectum, 2006,49(8):1099-1107.

［2］ Roblick U J, Bader F G, Jungbluth T, et al. Laparoscopic resection for rectal cancer. European Surgery, 2010,42(6):276-282.

［3］ 潘书鸿, 张从雨, 潘绪科, 等. 腹腔镜与开腹结直肠癌手术对机体应激反应及细胞免疫功能影响的比较.中国现代普通外科进展, 2014,17(5):408-411.

［4］ Manceau G, Karoui M, Werner A, et al. Comparative outcomes of rectal cancer surgery between elderly and non-elderly patients: a systematic review. Lancet Oncology, 2012,13(12):525-536.

［5］ Braga M, Frasson M, Vignali A, et al. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Diseases of the Colon & Rectum, 2007,50(4):464-471.

［6］ Bonnel A R, Bunchorntavakul C, Reddy K R. Immune dysfunction and infections in patients with cirrhosis. Clinical Gastroenterology& Hepatology the Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association, 2011,9(9):727-738.

［7］ Lv YC, Zhang JL, Sun ZQ. Impact of elderly patient laparoscope colorectal cancer radical operation for body stress and visceral protein. Progress in Modern Biomedicine, 2010.

［8］ Fan JKM, Tong DKH, Ho DWY, et al. Systemic Inflammatory Response After Natural Orifice Translumenal Surgery: Transvaginal Cholecystectomy in a Porcine Model. Gastroenterology, 2009,13(1):9-13.

［9］ Hansbrough JF, Bender EM, Zapata R. Altered helper and suppressor lymphocyte populations in surgical patients. A measure of postoperative immunosuppression. American Journal of Surgery,1984,148(3):303-307.

［10］ Chattopadhyay S, Chakraborty N G, Mukherji B. Regulatory T cells and tumor immunity. Cancer Immunology Immunotherapy,2005,54(12):1153-1161.