不同治疗时期肺结核患者T淋巴细胞亚群的动态变化及临床意义

庞 增 何日东 陈勇军 陈木春

肺结核(pulmonary tuberculosis TB)是目前对人类仍极具挑战性与重大危害性的肺部传染性疾病，长期由结核分枝杆菌引起的肺部感染。WHO估算我国2014年的新发肺结核人数位居全球第三位，仅次于印度和印度尼西亚[1]。随着肺结核新发患者数量逐年增加，对肺结核的预防控制和治疗受到广为关注。研究发现，肺结核的发病机制尚未明确，但免疫低下的人群发病率显著上升，认为机体免疫力与结核病的发生、发展存在极为密切的联系[2]。此外，杜光明[3]的研究发现，结核病的发生、发展和转归与结核菌的数量与毒力有一定关系，同时与宿主细胞的免疫功能有着密不可分的关联。因此，本项目旨在发现的不同治疗期间患者的 T 淋巴细胞亚群变化规律，并对比结核患者与正常健康人群外周血淋巴细胞亚群的差异，从而将这一规律用于患者治疗过程中进行疗效检测以及T淋巴细胞的动态变化，为TB的诊断与治疗提供临床参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年12月在本院治疗的肺结核患者(实验组)100例，实验组所有患者均经过临床症状，体征，PPD试验，痰抗酸杆菌涂片，痰结核菌培养，影像学等资料结果确定，诊断依据为《肺结核诊断和治疗指南》[4]。经2HRZE/4HR标准治疗后，进一步将其分为有效组和无效组、痰菌阴性组和痰菌阳性组。入选患者中男60例，女40例，年龄20～60岁,平均(42.16±7.91)岁。选取同期健康体检未患肺结核志愿者30 例(对照组)，其中男20 例，女10 例，年龄20～60岁，平均(41.47±9.47)岁。实验组与对照组的年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均对本组研究知情，并签署知情同意书。

1.2 入选标准和排除标准

入选标准：①PPD 实验阳性，结核菌素皮试采用5个国际单位结核菌纯蛋白衍生物，硬结≥10 mm 判断为阳性；并通过影像学检测提示肺结核患者；②痰图片阳性者；③初、复治肺结核的诊断参照《肺结核诊断和治疗指南》；④非孕期，未接受激素或者免疫抑制剂治疗；⑤无心肝肾耳疾病及肺外结核、糖尿病、精神病史者。

排除标准：①患有肺外结核者；②因患有其他疾病，不能耐受一线或二线抗结核药物治疗的患者；③长期服用激素或者近 1年内曾用免疫抑制剂者；④未能足疗程治疗者或者治疗不规范者；⑤治疗未足6个月但失访者。

1.3 方法

实验组患者在抗结核治疗前和治疗2个月、6个月后及对照组体检时均于清晨空腹采集肘正中静脉血4ml，标本为肝素抗凝血，于24 h内采用BD FACScalibur流式细胞仪直接免疫荧光标记法检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+的百分比数值，计算CD4+/ CD8+比值。此外，治疗组细菌学检测：每次患者留取3份痰标本(清晨、夜间及随机)送检，以连续3次痰涂片抗酸染色阴性为标准。

1.4 疗效评估

评估临床疗效标准[5]：参照标准将疗效分为总有效(显效、有效)和无效，临床症状及体征消失，反复3次痰培养试验呈阴性，胸部X线的结果提示结核病灶完全吸收及空洞闭合完全为显效；痰培养试验明显改善或呈阴性，但临床症状及体征有一定缓解而尚未完全消失，胸部X线平片的结果提示结核病灶明显缓解为有效；临床症状及体征无改变甚至加重，反复痰培养试验呈阳性，X线的结果提示结核病灶无改变或进展为无效。总有效率=(临床治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计方法

采用 SPSS 19.0 统计软件，两样本计量资料均数的比较用 t 检验，多个样本均数的比较用单因素方差分析，多个样本均数间的两两比较采用 LSD 法；两种属性的关联性检验用(2检验；P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组治疗前和对照组T淋巴细胞亚群的表达比较

实验组治疗前T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+T细胞比例及CD4+/CD8+比值较对照组下降(P<0.05)，而CD8+T细胞比例较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，如表1，上述实验重复检测3次。

组别例数CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+实验组10064.32±3.441)33.88±3.151)28.75±5.711)1.22±0.241)对照组3071.22±4.3640.69±3.1325.89±2.761.59±0.24T值-9.03-10.402.65-7.46P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注:1)对照组比较有显著差异，P<0.05

2.2 实验组治疗前、治疗2个月和治疗6个月后T淋巴细胞亚群的表达比较

实验组治疗6个月后复查T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+T细胞比例及CD4+/CD8+比值均高于治疗前、治疗2个月，而CD8+T细胞比例下降，差异有明显统计学意义(P<0.01)。此外，治疗2个月后CD8+T细胞比例较对照组下降，同时CD4+/CD8+比值较对照组升高，差异有显著统计学意义(P<0.01)，但两组CD3+、CD4+T细胞比例差异无显著性(P>0.05)，如表2，上述实验重复检测3次。

组别例数CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+治疗2个月10065.31±6.2135.05±5.2726.04±3.941)1.38±0.311)治疗6个月10066.74±5.52)36.12±5.052)23.11±3.541)2)1.61±0.361)2)治疗前10064.32±3.4433.88±3.1528.75±5.711.22±0.24F值5.5115.98739.47440.214P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：1)治疗2个月较治疗前有极显著差异，1)P<0.01 ；2)治疗6个月较治疗前有极显著差异，2)P<0.01

2.3 实验组治疗2个月和治疗6个月后的痰转阴和疗效情况比较

实验组治疗6个月后患者的总有效率(85%)和痰菌转阴率(89%)均高于治疗2个月，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表3、表4。

表3 治疗2个月和治疗6个月后的治疗情况比较 n(%)

注：治疗6个月较治疗2个月显著差异，P<0.01

表4 治疗2个月和治疗6个月后的痰改变情况比较 n(%)

注：治疗6个月较治疗2个月显著差异，P<0.01

3 讨论

在全球范围内，结核病是单种病原体致死人数最多的疾病之一。根据WHO报道，我国的肺结核疫情改善显著，但仍是全球结核病流行严重的国家之一[6]。而结核病的发生、发展及转归情况，除了与入侵结核菌的数量、毒力有关，还与机体的免疫力及变态反应的高低密切相关。研究显示，罹患结核病时机体内的不同类型的 T 淋巴细胞的数量和功能对于疾病的转归有重要的影响[7]。近年来，国内外越来越多的研究，从分子水平到基因水平，探索于 T 淋巴细胞与结核病的关系，希望找到行之有效的检测手段，早发现、早治疗，减少耐药和其他副作用的产生[8-10]。

机体抗结核菌的免疫保护机制主要是T淋巴细胞介导的细胞免疫，特别是T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)在结核病发生、发展中产生重要作用，而体液免疫无明显影响[11-12]。在T淋巴细胞亚群之中，CD3+主要通过信号转导作用，激活淋巴细胞，诱导启动细胞免疫，但不直接参与抗原识别[3][13]。彭德虎[14]等研究认为，CD3+T淋巴细胞计数低于正常参考范围，提示肺结核发生时期患者的细胞免疫功能降低。而本研究结果发现，CD3+T细胞计数比例(64.32±3.44)低于健康人群(71.22±4.36)(P<0.05)，验证了上述研究结果。同时，辅助性T淋巴细胞亚群(CD4+)能够分不同的细胞活化因子，促进T淋巴细胞、B淋巴细胞的增值分化，放大细胞免疫反应，从而抑制结核杆菌的生长，在肺结核免疫机制中占据重要地位，其表达量降低提示结核病可能恶化[15-17]。此外，CD8+T细胞可通过免疫调控作用抑制细胞免疫和体液免疫，还可通过细胞毒性作用，直接发挥特异性杀伤靶细胞，引起细胞凋亡，从而引起结核杆菌重新释放和扩散，加剧疾病的发生和发展，最终导致治疗难度增加和周期延长[18-19]。近期研究证实，CD4 与 CD8 在机体内维持一定的动态变化，反应了机体的免疫状态和免疫反应水平，一旦该平衡被打破，会导致机体免疫防御能力降低，容易受到病菌的侵袭[20]。

本研究结果显示，肺结核患者外周血中CD3+T、CD4+T细胞比例较健康人偏低，而CD8+T细胞比例偏高(P<0.05)，这提示肺结核患者未治疗时的细胞免疫功能低下。经过2HRZE标准治疗2个月后，CD3+T、CD4+T细胞比例未见明显升高(P>0.05)，但经过2HRZE/4HR规范化治疗后，患者CD3+T、CD4+T细胞比例明显升高(P<0.01)，这提示CD3+T、CD4+T淋巴细胞与肺结核的发生、发展和转归有着重要的相关性。同时，经过2HRZE/4HR治疗后，CD8+T淋巴细胞比例逐渐下降，而CD4+/CD8+比值不断升高，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。另外，患者临床症状和体征均有明显改善，痰液结核菌培养转阴率不断增加(74%增加至89%)(P<0.05)，进一步表明，CD4+T、CD8+T淋巴细胞在结核病免疫防护中起重要作用，对 CD4+/CD8+ 比值检测有助于临床判断疗效及了解预后。

综上所述， T细胞亚群在肺结核患者中发挥着十分重要的作用，其动态变化可有效提示患者免疫功能受损程度、病情严重程度和治疗是否有效，对于判断肺结核患者病情变化、评估预后都具有非常重要的临床价值和远期意义。

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