经鼻中低流量无湿化氧气吸入在呼吸科患者中的循证实践

马巧英，苗桂玲

(南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科，南京 210008)

循证护理是受循证医学的影响而产生的护理理念，是指护理人员在进行护理计划活动的过程中，把有关的科研结论和临床经验以及患者的需求相结合来寻求实证的过程，也是临床护理决策的依据过程[1]。循证实践的应用，要求将个人的临床知识、经验和技能与当前最佳的、可用的外部临床证据进行整合[2]。氧气疗法是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法[3]。氧气吸入是一项临床护理操作技术，我国内地的护理教材指出氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，不易咳出，且有损纤毛运动；氧气吸入前一定要先湿化以减轻刺激作用[3]。美国呼吸治疗学会(American Association for Respiratory Care,AARC)在关于氧疗的指南中指出，中低流量( 氧流量≤4 L/min)鼻导管吸氧无需湿化[4]。因此，笔者科室循证护理小组人员就经鼻中低流量吸氧是否需要进行湿化进行了循证实践，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8-9月，便利选取南京市某三级甲等综合性医院呼吸科经鼻中低流量吸氧的30例患者为研究对象，按照随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，各15例。纳入标准：年满18周岁以上，需要持续进行中低流量(氧流量≤4 L/min)经鼻导管吸氧的患者；排除标准：口鼻咽部疾患、口鼻咽部手术、老年痴呆、精神障碍、不配合本研究者。本研究患者签署知情同意书并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 提出临床问题 通过头脑风暴，提出循证主题：经鼻中低流量无湿化氧气吸入是否影响患者氧疗效果？按照循证护理PICO原则转化为：特定的人群(population,P)：中低流量吸氧患者；干预措施(intervention,I)：不湿化；对比的措施(comparison,C)：常规湿化；结果(outcome,O):氧疗效果及氧疗舒适度。

1.2.2 证据检索 以中文检索式为“氧疗”或“吸氧”和“未湿化”或“无湿化”或“干燥”和“中低流量”，计算机检索中国生物医学文献数据库(Chinese BioMedical literature database，CBMdisc)、中国期刊全文数据库(Chinese National knowledge infrastructure，CNKI)、万方等中文数据库。以英文检索式为(“oxygen inhalation therap”or“ inhalation therap，oxygen ”or“therap，oxygen inhalation”)and(“non-humidification ”or“non-humidification”or“dried oxygen”OR“dry oxygen”) and (“low-flow” or“low-concentration”)计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、荷兰医学文摘数据库(the excerpta medica database，Embase)等英文数据库。

1.2.3 评析文献 将检索结果按照JBI(Joanna Briggs Institute)证据分级及推荐级别进行分级和评价。首选临床指南和系统评价(systematic review，SR)、高质量的Meta分析及随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，次选较低质量的Mete分析、单个小样本RCT，初步纳入文献77篇，由2位评价者独立筛选文献，通过逐一阅读文题及摘要初筛，依标题删除重复的4篇文献，由标题及摘要筛选排除不符合纳入条件的文献62篇，进一步阅读全文复筛，排除不符合纳入条件的文献3篇，最终纳入8篇文献[5-12]，包括 1篇SR[9]，5篇RCT[5-6,10-12]，2篇半随机对照试验(controlled clinical trail，CCT)[7-8]。这8篇文献检索结果显示：经鼻中低流量无湿化氧气吸入不影响患者氧疗效果，但能减少吸氧操作耗时，降低湿化瓶污染率，提高患者满意度。证据整理如下：中低流量( 氧流量≤4 L/min)经鼻吸氧无湿化组患者的氧疗舒适度及缺氧症状改善程度和湿化组比较差异无统计学意义[5-9,12](Ⅰ级证据，A级推荐)；未湿化吸氧可以减少湿化瓶细菌污染，降低患者继发呼吸道感染发生率[7,9-10](Ⅱ级证据，B级推荐)，并能减少护理成本，降低吸氧噪声，提高患者满意度[7-10](Ⅰ级证据，A级推荐)；氧流量>4 L/min以上时，未湿化患者氧疗舒适度低于湿化患者[8](Ⅱ级证据，B级推荐)；冷泡加湿并不能湿润氧气，不能防止黏膜纤毛清洁能力及肺功能的下降[11](Ⅱ级证据，B级推荐)。但纳入的研究多数方法学质量等级为B，仅1篇文献研究质量等级为A；其中1篇为系统评价。

1.2.4 临床实践 本循证实践在方法学中做到随机分配、评价者盲法和分配隐藏，对吸氧的持续时间、湿化瓶的更换时间及是否受环境湿度影响等进行严格要求。(1)按照吸氧顺序，使用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组；(2)采用双盲法，上氧气装置的护士与评估患者吸氧感受及氧疗效果的护士不是同一个人。氧气湿化瓶使用不透明保护套。对照组采用传统湿化给氧，湿化瓶中加入1/3～1/2的灭菌用水，每天更换；观察组采用非湿化给氧，湿化瓶中不加湿化液；(3)实验前，所有湿化瓶统一送至供应室进行消毒灭菌，病室温度保持在18～22℃，湿度在50～70%;(4)吸氧第3天、第7天(或者<7 d,但遵医嘱停用氧气)后评估患者吸氧感受及氧疗效果，其中氧疗舒适度由护士根据患者主诉进行评分，用后的湿化瓶使用自封袋封存好送至院感科进行采样检测;(5)对参与研究的护士进行统一培训，培训湿化瓶的使用方法、对患者的评估方法及观察记录，规范吸氧装置安装流程，每天早晨7:00更换灭菌用水。

1.3 评价指标 (1)氧疗舒适度：参考相关文献[13]自行编制调查问卷，包括氧气气味、氧气湿润度、鼻咽部干燥、鼻粘膜出血及吸氧后恶心胸闷，采用选择方式作答，每个项目有5个备选答案，分别赋予1～5分，1分表示患者最好的功能状态，5分表示患者最差的功能状态，见表1。

表1 氧疗舒适度评分标准

(2)睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[14]评定患者的睡眠质量，此量表由7个项目组成，共19个问题，采用0～3分计分。PSQI分值越高，表示睡眠质量越差；总分>7分者存在睡眠障碍PSQI的重测信度为0.994，具有较好的信度及效度。(3)缺氧症状是否改善、湿化瓶细菌污染情况、吸氧操作耗费的护理时间(min)。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者在性别、年龄、缺氧改善等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者氧疗舒适度情况 两组患者在氧气气味、氧气湿润度、鼻咽部感觉方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组患者在吸氧操作耗费的护理时间的比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者氧疗舒适度、吸氧操作耗费的护理时间的比较分)

a：包括氧疗<7 d，但遵医嘱停止吸氧

2.3 两组患者湿化瓶细菌污染、睡眠障碍情况比较 两组患者在湿化瓶细菌污染以及睡眠障碍情况比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者湿化瓶细菌污染、影响睡眠情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 湿化与无湿化中低流量吸氧两组患者的氧疗舒适度 本研究结果显示，无湿化中低流量吸氧与湿化吸氧的患者在氧气气味、氧气湿润度、鼻咽部感觉等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。有研究[15]显示，通过鼻导管被吸入的氧气是患者吸入总氧气量的一部分，仅占每次总吸入氧量的2.4%～19.0%，呼吸道粘膜本身具有的湿化功能和空气中的湿度已对氧气起到了足够的湿化作用。

3.2 无湿化中低流量吸氧可改善患者的睡眠状况 本研究结果显示，无湿化吸氧组的患者睡眠障碍发生例数与湿化吸氧组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。这可能与未湿化吸氧装置没有产生噪声有关，可以较好的保证患者的睡眠质量[16]。湿化吸氧时，由于氧气在湿化液中鼓出水泡，其破裂发出的声音在晚夜间影响了患者的休息与睡眠。

3.3 无湿化中低流量吸氧操作耗时少，且湿化瓶较少发生细菌污染 本研究发现，无湿化中低流量吸氧操作简便，能较好的解决湿化液的微生物污染问题。无湿化吸氧组与湿化吸氧组比较，两组湿化瓶污染率、护理操作时间的比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。无湿化吸氧大大节省了护理操作时间、减少继发感染的可能。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的“医院感染管理规范”要求[17]，湿化液与湿化瓶必须每日更换1次，而且湿化瓶必须经过消毒处理，以预防呼吸道感染。无湿化吸氧，不需要每日更换湿化液，使得吸氧操作费时短；无湿化即不必使用湿化液，也从根本上杜绝了湿化液中微生物污染的可能。

4 小结

本研究将循证护理模式应用到呼吸科氧气吸入的患者中，实践结果显示，在接受经鼻中低流量氧气吸入的患者中，湿化吸氧没有比无湿化吸氧更好的湿润氧气；无湿化中低流量吸氧与湿化吸氧相比，降低了湿化瓶污染率，节省了护理操作时间，提高了患者睡眠质量，且不影响患者的氧疗舒适度；中低流量鼻导管吸氧时不需要进行湿化。这些结果不一定适用高流量吸氧、无创通气、气管插管的患者，本循证护理实践未研究这些情况；本研究结果的临床推广还需要进行多中心RCT，作进一步的验证。

【 】

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