住院患者对病房环境的评价及其影响因素

占媛,叶贝珠,王芳，3,张萍,程瑶,孙奕,蒋红卫,Xi Zhu,梁渊

(1.华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学系，湖北武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科，湖北武汉 430022；3.武汉市中医院人事科，湖北武汉 430010；4.华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学系，湖北武汉 430030；5.爱荷华大学公共卫生学院卫生管理与政策系，美国爱荷华)

目前“以患者为中心”的相关研究大多关注的是疾病诊治过程中患者知情同意、医患沟通交流、患者心理负担、经济负担等，较少涉及医院环境方面[1-3]。病房作为住院患者在医院治疗疾病，恢复健康的重要场所，应保证其安静和整洁。对于住院患者，相比其工作和生活环境，病房环境是陌生、不舒适的[4-5]。有研究[6]表明，某三级甲等医院30.5%的住院患者认为病房环境不舒适。不舒适的环境，会在一定程度上增加患者的心理痛苦。在相同的医疗技术条件下，良好的病房环境有利于患者身心康复。病房环境的维护，不仅涉及医院方面的组织相关因素，而且也涉及患者及其家属的个人相关因素。本研究通过调查全国范围内住院患者对医院环境的评价情况，并分析其影响因素，旨在为医院管理者及护理人员为患者提供舒适、安静的住院环境提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年7月至2015年5月，采用分层整群抽样选取全国77所医院的8238例住院患者为研究对象。第一阶段：根据2014年各省GDP排名，从经济发达地区抽取2个省/直辖市(北京和江苏)，较发达地区抽取3个省(广东、山东、湖北)，欠发达地区抽取2个省(甘肃和云南)。第二阶段：在每个省份，分别抽取1家省级综合性医院和1家省级中医院；在省会城市抽取2～3家市级综合性医院和1家市级中医院。第三阶段：在每个省运用便利抽样法选取2个市，然后每个市再抽取2家市级综合性医院和1家市级中医院。经过以上3个阶段，全国有85家医院被抽中，其中8家医院拒绝调查，最终有77家医院接受了调查。第四阶段：在被抽中的医院采用便利抽样法选取4个手术科室和4个非手术科室(综合性医院抽样中排除中医科室)，最终有528个科室的住院患者参与调查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)住院患者人口学特征调查表：采用自行设计的调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、经济状况等。(2)医院组织相关因素调查表：内容包括医院的地域特征、医院层次、性质及科室类型。(3)住院患者对病房环境评价调查表：在相关文献[4-7]研究及专家咨询的基础上由研究者自行设计。内容为患者对病房环境整洁程度和安静程度的评价，评价等级分为很差、较差、一般、较好、很好。(4)焦虑、抑郁：采用欧洲五维健康量表(the Euro Qol five-dimensional instrument，EQ-5D)测量患者焦虑/抑郁水平。EQ-5D包括5个维度，即行动、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁，每个维度按不同程度分为3个等级。该量表在国内外得到了广泛的应用。本研究仅使用焦虑/抑郁程度1个维度，即患者觉得担心、着急、烦躁、闷得慌或发愁的程度，分为3个等级“基本上没有”、“感觉有一点”、“感觉比较重”[8-10]。(5)自感压力：压力知觉量表中文版(chinese version perceived stress scale，CPSS)，该量表为杨廷忠等[11]修订，能反映调查对象自身压力的紧张感。该量表共包括14个条目，采用likert 5级计分法，几乎没有计1分，较小计2分，一般计3分，较高计4分，很高计5分；其中条目4、5、6、7、9、10、13为倒计分题，最后得分为合计分减去14分，总分0～56分，其中0～28分表示正常，29～42分表示压力较大，43～56表示压力过大。

1.2.2 调查方法 问卷采用匿名自填的方式进行。调查人员均经过统一培训，使用统一的指导语。由调查员将问卷分发到每个科室，告知调查目的、伦理原则、填写方法与注意事项等，2～3 d后回收问卷。参与调查的528个科室共发放患者问卷24 250份，回收完成问卷12 366份，应答率为50.99%。回收的问卷经核查后入库、装订、录入，最后进行计算机的逻辑检查。剔除无效问卷，最终纳入分析的有效问卷8238份，问卷的有效回收率为66.62%。

1.3 统计学处理 采用Epidata 3.1软件双人双机录入并进行核查比对、逻辑检查，清理并校对录入的数据。SAS 9.2进行统计分析，了解患者对住院环境的主观评价；采用多因素有序Logistic回归分析个人和组织相关因素对患者住院环境主观评价的影响；回归模型的系数均报告为优势比(odds ratios，OR)和95%的可信区间(confidence interval，CI)，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者的人口学特征及其对病房环境主观评价的分布 本组研究对象中，认为整洁程度很差的有57例(0.7%)，较差的有182例(2.2%)，一般的有2209例(26.8%)，较好的有3405例(41.3%)，很好的有2269例(27.5%)，未对整洁程度进行评价的有116例(1.4%)。本组研究对象中，认为安静程度很差的有130例(1.6%)，比较差的有507例(6.2%)，一般的有2734例(33.2%)，较好的有3037例(36.9%)，很好的有1684例(20.4%)，未对安静程度进行评价的有146例(1.8%)。人口学特征中，除了性别差异无统计学意义(P>0.05)外，其他指标之间的比较，无论是病房整洁程度还是安静程度，差异均有统计学意义(均P<0.05)具体情况，见表1。

表1 住院患者的人口学特征及其对病房环境的主观评价[N=8238，n(%)]

数据缺失：性别565例，年龄305例，文化程度338例，婚姻状况296例，经济状况273例

2.2 住院患者对病房环境主观评价的影响因素 以住院患者对病房环境的评价为因变量，以组织相关因素和个人相关因素作为自变量，纳入Logistic回归方程分析其影响因素，变量赋值见表2。结果显示，组织相关因素中只有医院级别和医院性质对病房整洁程度的影响均有统计学意义(均P<0.05)；其中，相对二级医院而言，三级医院整洁程度更好(OR=1.62，95%CI：1.41～1.87)；相对综合性医院而言，中医院的整洁程度更差(OR=0.76，95%CI：0.68～0.84)。个人相关因素中年龄、婚姻状况和最近3年住院次数，对病房整洁程度的影响均有统计学意义(均P<0.05)；其中，相对30岁及以下患者而言，60岁及以上患者对病房整洁程度评价更好(OR=1.39，95%CI：1.16～1.68)；相对经济状况差的患者而言，经济状况好的患者对病房整洁程度评价更好(OR=1.77，95%CI：1.31～2.38)。见表3。组织相关因素中医院所在地区以及住院患者的文化程度、经济状况、焦虑/抑郁状况、自感压力等对病房安静程度评价的影响均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

3 讨论

3.1 住院患者感知的病房环境的分布特征 影响住院患者对病房整洁程度评价的因素有组织相关因素(医院所在地区经济水平、医院级别、医院性质)和个人相关因素(年龄、经济状况、焦虑/抑郁状况、看望的同事朋友人次及患者自感压力)；影响住院患者对病房安静程度评价的因素有组织相关因素(医院所在地区经济水平)和个人相关因素(文化程度、经济状况、焦虑/抑郁状况、自感压力)。可见，组织相关因素对病房整洁程度评价影响较大，对安静程度评价影响较小。组织相关因素可以很大程度上反映医院的外部设施建设和环境维护的质量。该方面可从提高物质成本投入和人为培训管理进行改善，而个人相关因素是难以通过经济投入而改变的。患者的个人相关因素一定程度会影响其主观评价，但仍不难看出患者对病房整洁程度的评价普遍高于安静程度。这可能反映了3个方面的信息[12-14]：(1)我国医院病房的整洁程度客观上好于安静程度；(2)病房整洁程度的维护与患者及家属个体相关因素有关，但相比安静程度而言，医院的组织相关因素对其影响更大一些；(3)病房安静程度的维护对物质和经济成本要求低，但对组织管理成本要求高，这在一定程度上揭示了医院的组织管理在维护病房安静环境中具有低物质成本，高管理水平的特点。

表2 赋值表

表3 病房整洁程度主观评价的影响因素的有序Logistic回归分析

续表3

因变量自变量bSbWaldχ2OR(95%CI)P文化程度 初中-0.0100.0810.0170.990(0.845～1.161)0.898 中专/高中0.0570.0840.4531.059(0.898～1.249)0.501 大学及以上0.0710.0930.5801.074(0.894～1.289)0.446婚姻状况 未婚或其他-0.0800.0751.1310.923(0.797～1.069)0.288经济状况 较差0.0610.1240.2411.063(0.834～1.354)0.623 一般0.1870.1083.0271.206(0.976～1.490)0.082 较好0.3400.1227.7791.405(1.106～1.784)0.005 很好0.5690.15114.1801.766(1.314～2.375)<0.001最近3年住院次数(次) 1-0.1730.0706.0360.841(0.733～0.966)0.014 2-0.0950.0791.4630.909(0.780～1.061)0.226 3-0.1340.0961.9330.875(0.724～1.057)0.164 ≥40.1160.0951.4881.123(0.931～1.354)0.223焦虑/抑郁状况 有一点-0.1590.0597.2760.853(0.760～0.957)0.007 比较重-0.3070.0979.9720.736(0.608～0.890)0.002看望的家人/亲戚人次(个/次) 2～4-0.1020.0961.1490.903(0.748～1.089)0.284 5～7-0.0450.1060.1800.956(0.776～1.177)0.672 8～90.0810.1270.4091.084(0.846～1.390)0.523 ≥100.0380.1280.0871.039(0.808～1.334)0.768看望的同事/朋友人次(个/次) 2～4-0.1370.0733.4890.872(0.755～1.007)0.062 5～7-0.3020.09111.0100.739(0.619～0.883)0.001 8～9-0.0360.1240.0850.965(0.757～1.229)0.770 ≥10-0.0470.1210.1490.954(0.754～1.209)0.700自感压力 较小-0.3870.10613.4100.679(0.552～0.835)<0.001 一般-0.4530.09025.2190.636(0.533～0.759)<0.001 较大-0.3050.09610.0060.737(0.610～0.890)0.002 很大-0.1340.1241.1590.875(0.686～1.116)0.282

表4 病房安静程度主观评价的影响因素的有序Logistic回归分析

续表4

因变量自变量bSbWaldχ2OR(95%CI)P医院级别 三级医院0.0620.0750.6911.064(0.919～1.234)0.406医院性质 中医院0.0490.0560.7881.050(0.942～1.171)0.375所在科室 外科0.0210.0510.1721.021(0.925～1.127)0.679性别 女-0.0390.0490.6260.962(0.874～1.059)0.429年龄(t/a) 30～44-0.0330.0850.1510.968(0.820～1.142)0.698 45～590.1670.0853.8311.182(1.000～1.395)0.050 >600.1830.0864.5291.201(1.014～1.422)0.033文化程度 初中-0.0580.0740.6080.944(0.815～1.092)0.436 中专/高中-0.0740.0770.9150.929(0.799～1.080)0.339 大学及以上-0.1960.0855.3350.822(0.697～0.970)0.021婚姻状况 未婚或其他-0.0910.0691.7690.913(0.798～1.044)0.184经济状况 较差0.0050.1130.0021.005(0.804～1.255)0.966 一般0.2440.0996.1211.276(1.052～1.548)0.013 较好0.4280.11114.7741.534(1.234～1.908)<0.001 很好0.6570.13623.3761.929(1.477～2.517)<0.001最近3年住院次数(次) 1-0.0100.0650.0250.990(0.872～1.123)0.874 2-0.0340.0720.2290.967(0.839～1.113)0.633 3-0.0570.0880.4130.945(0.795～1.123)0.520 ≥40.0760.0850.8091.079(0.914～1.274)0.368焦虑/抑郁状况 有一点-0.3170.05434.9590.728(0.656～0.809)<0.001 比较重-0.3130.09012.1540.731(0.613～0.872)<0.001看望的家人/亲戚人次(个/次) 2～4-0.0470.0860.3030.954(0.807～1.129)0.582 5～70.0850.0960.7921.089(0.902～1.314)0.374 8～90.1860.1142.6511.204(0.963～1.507)0.103 ≥100.0310.1140.0751.031(0.824～1.290)0.784看望的同事/朋友人次(个/次) 2～4-0.0940.0662.0040.910(0.799～1.037)0.157 5～7-0.1800.0844.6550.835(0.709～0.984)0.031 8～90.1290.1131.3111.138(0.912～1.419)0.252 ≥100.0620.1080.3231.064(0.860～1.315)0.570自感压力 较小-0.4040.09518.1480.668(0.554～0.804)<0.001 一般-0.4530.08031.8260.636(0.543～0.744)<0.001 较大-0.3910.08620.7440.676(0.572～0.801)<0.001 很大-0.1440.1111.6810.866(0.697～1.077)0.195

3.2 影响病房环境的组织因素和个体相关因素 针对组织相关因素而言，对病房整洁程度评价有影响的是医院级别和性质，其中三级医院好于二级医院的可能原因是社会与行政管理部门对高级别医院的要求高，也可能是高级别医院自身的要求高[15-16]；中医院的整洁程度低则可能与中医院的整体弱势有关，毕竟中、西医并重在实践上仍然有较大差距[17-19]；所在地区和医院科室无统计学意义，前者可能与医院的便捷、频繁的交流而学习改进有关；后者则与医院的统一管理有关，如医院的保洁不可能在内外科之间厚此薄彼。组织相关因素中只有医院所在地区对病房安静程度有影响，这可能是由于病房的安静程度与患者及家属有关，其主观程度相对较多，因此对医院级别、性质及科室的影响无统计学意义。针对个体相关因素而言，对整洁有统计学意义的多是客观指标(如住院次数、看望的同事/朋友及家人/亲戚人次数等)，而对安静有统计学意义的多是主观指标，这也可能与整洁、安静这2个维度之间的差异有关，同时也揭示了主观成分多一些的安静更多地与主观因素有关，特别是心情的焦虑/抑郁和自感压力。进一步讲，病房的安静程度维护可能还涉及诊疗护理的专业服务[20]。如前所述，由于现有的相关研究比较少，因此本研究与现有研究的横向比较困难，但为后续的横向比较提供了参考。

3.3 本研究的局限性 本研究的局限性主要有以下几点：(1)样本应答率，本研究没有采取行政方式来提高应答率，因为这样虽然降低了选择偏移，但同时会带来因诱导而导致的测量偏移。值得指出的是类似的低应答率在其他全国性卫生领域的调查中是比较多的(如美国HCAHPS调查，医院层次的参与率为60.2%，而患者层次的仅为36%)，且本研究与国内一些高应答率的样本在人口学指标上是比较一致的[21-24]。(2)考虑到患者填写多条目问卷的可行性及质量保障，对患者病房环境的感知采用的是总体的主观评价，虽然有相关文献作为参考[12-14]，但仍存在测量偏移的风险。(3)纳入研究的变量可能欠全面，如患者的病情特征和治疗情况、医护人员的态度等。因此，本研究有待后续进一步深入分析、验证与完善。

本研究可能提供了一个全国范围大样本的基于患者视角的病房环境评价。总体上，患者对病房安静程度的评价低于其整洁程度的评价，其中安静程度评价“较好/很好”的不足60%。病房环境的分布特征及其影响因素揭示整洁程度的维护更多倾向于组织相关因素，安静程度的维护更多倾向于个人相关因素，且后者可能还涉及诊疗护理的专业服务。

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