子宫骶、主韧带精细解剖与妇科微创手术

王稳莹

【摘 要】子宫骶、主韧带作为支撑子宫的重要结构。近年来，随着医疗技术的不断进步与发展，关于子宫骶、主韧带解剖结构，人们又有了全新的认识，特别是关于子宫动脉、输尿管、深静脉和盆底自主神经与骶主韧带之间的关系。现阶段，微创技术日益发展，在腹腔镜下可以完成阻断子宫动脉、切断盆底自主神经等传统剖腹手术。通过对子宫骶、主韧带精细解剖的全面认识，可以促进妇科微创手术质量的全面提高，指导规避各种手术并发症。

【关键词】子宫骶；主韧带；精细解剖；妇科微创手术

【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）02-03-0-01

子宫骶、主韧带作为子宫重要支持结构而在解剖学上得到了较为详细的描述，若手术即解剖，则微创手术需要更加精细的解剖。现阶段，随着医疗技术的发展与进步，微创手术设备和技术相应的获得了极大的发展，较为精细的手术解剖操作可以由经验丰富的临床医生在腹腔镜下完成，由此有助于手术的精细化发展。基于手术操作起来有一定的难度、并发症多且创伤多，传统剖腹产手术被微创技术不断的重复和替代，如子宫切除、盆底神经阻断等，进而创新和拓展了手术内涵与技术。

1 子宫骶、主韧带解剖和组织结构

1.1 子宫骶韧带解剖和组织结构

子宫骶韧带主要是从两侧宫颈阴道结合部弧形向后经直肠外侧呈扇形延伸到骶髂关节的宫骶腹膜褶皱，其远端与宫颈内口与阴道后壁上三分之一出背侧相连接，近端与骶髂关节与骶骨外缘上覆筋膜相连接，并且不会与骨面直接连接，向下向上分别可以逐渐延伸到第三骶骨、第二或第一骶骨水平，子宫骶韧带的组成包括两部分，即内外层，可以进行钝性分离。内层以纤维结缔组织为主，外层则包括腹下神经，经骶韧带可以直接到达盆腔的内脏器官。通过对尸体标本的解剖测量发现，骶韧带长度在12到14厘米之间，可以分为三段，即2～3厘米的宫颈段、5厘米的中间段和5～6厘米的骶段。另外，通过对子宫切除术的观察并利用神经特异性抗体、免疫组化成像计算机辅助分析研究骶韧的表层与浅层发现，表层的组成包括平滑肌与结缔组织，深层中除了所包含的交感神经十分丰富之外还有少量的副交感神经纤维。

1.2 主韧带解剖和组织结构

主韧带是Savage于1870年最早提出，有结缔组织组成，作为一种的支撑结构在两侧子宫阔韧带基底部下方存在，关于其命名一直一来有很多争议，如子宫（颈）旁组织、宫颈横韧带等，其形状大致为三棱柱形，在宫颈和盆壁之间的连接呈扇形。组成部分主要是上方脉管部与下方神经结缔组织部，子宫动脉和静脉共同组成脉管部，且平行于主韧带；输尿管与宫颈旁相距2到3厘米，自上而下的纵向穿过子宫动、静脉；在主韧带基底部T12～L5下腹下神经通过与2～4副交感神经的交叉汇合，有助于盆丛结缔组织部的构成，下腹下丛有腹下神经和副交感神经混合而成，向前可以分出膀胱支、向后则是子宫支。

2 子宫骶、主韧带结构手术解剖及其临床意义

2.1 子宫动脉阻断对子宫肌瘤和腺肌病的治疗

子宫动脉源于髂内动脉，多为前干第一分支，进入子宫时经宫颈旁由盆壁外侧斜向内下进入，位于阔韧带前后叶间。当下，在保守治疗子宫肌瘤和腺肌病的过程中腹腔镜下行子宫动脉阻断、解剖被普遍应用，该技术的关键在于精细化的解剖子宫主韧带与动脉。手术过程中，选择“程氏三角”将腹膜打开，将隐藏在主韧带内的髂内动脉前干分支的子宮动脉找出来，由于子宫动脉具有较为清晰的起始部解剖标志，识别更准确，可以防止岁盆壁大血管和输尿管造成损伤 ，因此可以阻断该处；术后月经异常的情况可以得到有效缓解，进而能够降低子宫肌瘤的复发率。同时，基于子宫所特有的凝血-纤溶系统差异和代偿血供，再完成血流再灌注后能够存活，其生理活性也可以慢慢的恢复，而肌瘤组织不存在再灌注血流恢复的特性且不能耐受缺氧，因此细胞凋亡的情况极易出现。

2.2 原发性和继发性痛经的治疗

关于原发性痛经的主要手术方法以骶前设备南京切除术和骶韧带、神经阻断术为主，其中最为经典的术式是“Cotte”，术中从骶骨岬腹部主动脉分叉处沿着道格拉斯窝的方向，可以向下剪开腹膜7到10厘米，对后腹膜结缔组织进行分离，外侧可以直接到达输尿管和髂内动脉，将骶前区域的结缔组织至少切开5厘米。现阶段，微创技术日益发展成熟，骶前神经切除术可以在腹腔镜下完成，基于该手术具有很大的操作难度，需要对盆底血管神经结构进行精细化的解剖，在此基础上需要将盆侧壁下腹下神经分支切除，在具体操作过程中基于对盆底血管、膀胱支以及主干造成损伤，进而会引发相关的并发症，如术中大出血、术后便秘以及尿潴留等。

2.3 宫颈癌保留膀胱神经和宫颈癌新手术分型

宫颈癌作为一种比较常见的女性生殖系统肿瘤，首选治疗手段以根治性手术为主。借助手术可以将宫颈旁组织、直肠自主神经与损伤膀胱广泛切除，进而会引发一系列的并发症，如术后出现尿潴留和直肠功能紊乱等，这在一定程度上会对患者的康复质量造成不小的影响。通过解剖神经自主神经发现，女性盆腔腹下神经开始于骨盆骶前区，在直肠旁间隙水平和子宫骶韧带外侧部行走，与骶神经丛S2-4所构成的盆腔内脏神经一起，对直肠、子宫与膀胱生理功能等共同起到支配与调控的作用。进行根治手术时，极易对下腹下丛造成损伤，需要将直肠旁和膀胱子宫间隙进行分离，以此可以将子宫骶、主韧带彻底的切除。

当下，腹腔镜宫颈癌广泛根治手术取得了显著进步，临床医生再次提高了对保留盆腔自主神经手术方式的重视，如在子宫阴道切除中以直肠动脉为标记对主韧带血管和血管进行分离，确保在将主韧带内侧切除的同时不会对其底外侧神经部造成损伤；在讲宫骶韧带切除时，根据输尿管系膜可以从周围组织中将宫骶韧带外侧部腹下神经分离出来，避免造成损伤，并且能够显著降低术后盆腔器官功能，从而极大的提高患者的生活质量。

结束语

子宫骶、主韧带基于是子宫的重要结构，在一定程度上也是开展妇科手术的重要步骤，随着腹腔镜微创手术的日渐普加，在解剖各器官组织时的要求更加的精细化。近年来，虽然人们关于子宫骶、主韧带解剖的认识更加深入，但在实际进行手术操作过程中在如何对输尿管、神经和局部血管进行规范化解剖的过程中仍然存在这样或那样的问题，特别是对于经验和知识储备不足的年轻医生来说，在子宫骶主韧带的解剖中仍然面临较大的技术难题。同时，人们不能尚不能充分的认识盆底自主神经的行径机构、子宫支和膀胱支，且需要进一步研究妇科微创手术的临床治疗效果，以此来提供循证医学证据。

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