内镜下改良切口个性化三线减张鼻中隔成形的疗效分析

朱海路　李章健　赵红

摘 要：目的 探讨鼻内窥镜下鼻中隔成形术术式的改良及手术疗效。方法 采用随机抽样法将2014年1月～2017年7月100例鼻中隔偏曲手术患者，随机分为改良组与对照组，每组50例，改良组采用鼻内镜下改良切口鼻中隔成形术新方法，对照组采用传统鼻中隔黏膜下矫正术手术方法，针对两组患者术后的鼻中隔病变、症状消失率、伤口出血、肿胀，疼痛、愈合情况及术后并发症进行回顾对比分析。结果 观察组手术时间、术中出血量、并发症、治疗效果优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；随访6个月，观察组无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生，鼻塞、头痛等症状改善，改良组患者有效率（96.00%）高于对照组（84.00%），差异有统计学意义（P<0.05），整体治疗满意度高。结论 采用鼻内窥镜下改良切口个性化鼻中隔成形术改变了以往传统的手术方式，具有出血少、粘膜张力小、视野广、愈合好、微创、并发症少、疗效确切，更符合鼻腔生理功能，值得临床推广应用。

关键词：改良切口；微创；鼻内窥镜；个性化鼻中隔成形术

中图分类号：R765.3+1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.029

文章编号：1006-1959（2018）04-0090-03

Abstract：Objective To explore the improvement of septoplasty under nasal endoscope and its curative effect.Methods Using random sampling method from January 2014 to July 2014，100 patients with deflection of nasal septum surgery，were randomly divided into improved group and control group，50 cases in each group，improved group new method using modified incision septoplasty under endoscope，the control group with traditional nasal septum mucosa diorthosis under surgical method，in view of the two groups of patients with postoperative nasal septum lesion，symptoms disappear rate，the wound bleeding，swelling，pain，healing and postoperative complications were retrospective analysis.Results The operation time，intraoperative blood loss，complications and treatment effect were better than the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Follow up for 6 months，no nasal septum perforation，nasal cavity adhesion and other complications，nasal congestion，headache and other symptoms were improved in the observation group.The effective rate of the modified group（96.00%）was higher than that of the control group（84.00%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the overall treatment satisfaction was high.Conclusion The modified incision under nasal endoscope has changed the traditional operation mode and has less bleeding.Mucosal tension，wide field of vision，good healing， minimally invasive，less complications，accurate curative effect，more accord with the physiological function of nasal cavity，worthy of clinical popularization and application.

Key words：Improve the incision；Minimally invasive；Nasal endoscope；Personalized septoplasty

鼻中隔偏曲（deflectionofnasalseptum）是臨床常见疾病，会导致鼻腔功能障碍，临床患者主要表现为鼻塞、鼻出血、流涕等症状[1]。随着病情的进展可能继发鼻窦炎，临床及时进行治疗，改善患者临床症状具有重要的临床意义。临床常规采用手术治疗，但并发症多，治疗效果有限。随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜下进行手术治疗，术野清晰，可大大降低并发症。近年来，随着个性化三线减张鼻中隔成形术的应用及理论研究的深入。本次选择2014年1月～2017年7月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，根据患者的不同病情，设计个性化的手术方案，取得良好的疗效，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2014年01月～2017年07月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，本次研究经过医院伦理委员会批准，随机分为改良组与对照组，每组50例，改良组男性39例，女性11例，年龄16～60岁，平均年龄（30.5±1.23）岁，病程1～20年，平均病程（17.4±2.51）年，C 形偏曲 19例，S 形偏曲13例，局限性偏曲（棘突或嵴突）7例，混合性偏曲11例；对照组男性40例，女性10例，年龄18～62岁，平均年龄（32.4±1.17）岁，病程1～20年，平均病程（16.1±1.86）年，C 形偏曲 15例，S 形偏曲12例，局限性偏曲（棘突或嵴突）10例，混合性偏曲 13例。两组患者一般资料组间对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①术前均进行鼻内镜及CT检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲患者；②鼻中隔偏曲疾病患病时间在20年以内；④患者年龄在18～62岁并自愿接受手术治疗；⑤患者没有手术禁忌症并排除心、肺、肝、肾或其他全身或系统性疾病；⑥签订知情同意书者。排除标准：①鼻内镜下所见偏曲不影响鼻腔的通气引流；②不耐受全麻气管插管；③年龄>62岁患者。

1.3方法 两组术前进行鼻内镜及 CT 检查确诊有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲类型制定个体化手术方案，两组全部实施全身麻醉方式进行手术。

1.3.1改良组 实施个性化三线减张法鼻中隔矫正，患者取仰卧位，头部抬高15°，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，手术切口按照李杰恩等[3]介绍的改良切口，即在鼻小柱后方，鼻中隔软骨尾端前方，上至鼻中隔尾端顶部，向下至鼻底。鼻窥撑开前鼻孔，暴露切口，安多福擦拭切口处，2%利多卡因加少许肾上腺素切口处局部浸润麻醉，15號小圆刀切开皮肤、皮下组织、黏软骨膜，剥离子紧贴软骨表面分离，上到鼻顶，下到鼻底，向后到筛骨垂直板交界处后方或骨性偏曲后5 mm，向下向后到鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨的连接处。在鼻内窥镜引导下剥离子离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处、鼻中隔软骨与犁骨连接处、鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴连接处，使鼻中隔软骨后、下方完全游离，根据偏曲部位不同，对偏曲的骨质、嵴突或棘突进行凿除或切除[2]。检查嗅裂、中鼻道、总鼻道通畅。偏曲部位矫正满意，复位黏膜皮肤，缝合切口两针，选用膨胀海绵进行双鼻腔填塞[3]。

1.3.2对照组 实施传统鼻中隔矫正，全麻气管插管后，肾上腺素盐水棉片收缩鼻腔粘膜3次，按传统鼻中隔黏膜下切除术，采用killian切口，即在鼻中隔皮肤与黏膜交界处行“L”切口，切开皮肤黏膜达软骨表面，上至鼻中隔顶部，下至鼻底部，往后分离至筛骨垂直板，切口后2 mm平行切口切开软骨，分离对侧粘软骨膜至同一平面，将偏曲的四方软骨切除，咬除偏曲的骨质及软骨，复位黏膜，缝合切口（对位好，可不予缝合），高膨胀止血海绵填塞双侧鼻腔。

1.4术后处理 两组术后均给予抗炎感染治疗，必要时止血对症处理，术后48 h取出鼻腔填塞物，隔日换药，5～7 d拆线。同期可使用皮质类固醇喷鼻剂，以减轻术后鼻黏膜肿胀。

1.5观察指标 ①手术时间：从切开鼻中隔皮肤开始至双侧鼻腔填塞膨胀海绵为止；②出血量：手术过程中的出血量，用吸引器留存，以统计出血量；③术后随访半年两组患者鼻中隔黏膜完整性。

1.6疗效评定标准 治愈：鼻中隔居中，头痛、鼻塞等症状完全消失，无并发症。好转：鼻中隔居中，鼻腔通气不畅，症状部分缓解，无并发症。无效：鼻中隔矫正不满意，头痛、鼻塞、仍人存在，出现并发症。

1.7统计学处理 采用SPSS11.5统计学软处理数据，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者均一次手术成功，切口一期愈合，鼻中隔基本恢复。观察组术后9例软骨部仍有一定程度偏曲；随访6个月，观察组无1例出现鼻中隔血肿、穿孔、出血及外鼻畸形，部分短期内有结痂及鼻腔干燥，对症处理后消失。改良组患者手术时间、术中出血量、及鼻中隔黏膜损伤情况低于观察组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1；改良组患者治疗效果提高，其治愈率、有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。

3讨论

3.1鼻中隔偏曲形成发生的原因分析 从鼻中隔偏曲形成发生的原因分析，可以发现鼻中隔偏曲的核心受力线、受力区分布在鼻中隔软骨前方、后方和下方，如果可以将解除以上三条受力线的应力，可最大程度保留鼻中隔组织内的骨及软骨组织，减小创伤，降低并发症[5]。本研究，改良组患者有效率（96.00%）高于对照组（84.00%），差异有统计学意义（P< 0.05）。

3.2手术切口的选择与改良结果 手术切口的选择，改良手术切口位于在鼻小柱后方、鼻中隔软骨尾端前方，上自鼻中隔软骨尾端顶部[6]。因切口偏前，切口出血少、术野清晰、黏膜张力小，分离时不易发生撕裂，操作简便，视野清楚宽广，手术过程中不会刺激鼻中隔黏膜，减少手术操作过程中所造成的黏膜损伤，并且缝合切口、术后拆线简便，术后切口愈合好，术后不需要使用抗生素预防感染。对于单纯鼻中隔棘突或嵴突者，鼻内镜直视下仅在局部偏曲前做切口。采用改良切口进行手术，更易于分离，无鼻中隔穿孔发生，大大减少了鼻中隔2次手术的风险和并发症。因此，改良组手术时间（37.02±5.01）min、术中出血量（20.75±12.38）ml、鼻中隔黏膜损伤6例（12.00%）优于对照组（48.31±10.22）min、（40.93±5.61）ml、17例（34.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.3 注意事项 局部棘突或嵴突的处理：先分离棘突或嵴突对侧的黏骨膜，以保证对侧黏膜完整。再分离突起上下方的黏骨膜，从突起的上方和下方分别剪开，使其游离，减轻其周围的张力[7]。将突起向对侧推移并分离其同侧黏骨膜后，将棘突或嵴突取出。如突起于鼻底部，骨质较厚，其下方骨质无法剪开时，可用骨凿凿断，再行切除[5]。凿除偏曲的上颌骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，凿除鼻底骨嵴时，出血较多，须用双极电凝出血点。对于非鼻中隔前端偏曲的患者，只解除方形软骨与筛骨垂直部结合部；方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴结合部张力后，观察鼻中隔畸形矫正效果好。

3.4 适应人群 对于未满18岁儿童青少年鼻腔偏曲阻塞，长期以往张口呼吸会引起下颌骨顺应性改变，影响其正常生长发育。临床传统手术治疗方法，存在一定的局限性，强调18岁以上的患者[8]。为未发育成熟患者接受该手术，会增加鼻腔塌陷的发生率。所以，对这些儿童青少年，早期恢复鼻腔的正常功能至关重要[3]。由于改良切口的鼻中隔成形术保留了鼻中隔支架，因此年龄不再是鼻中隔手术的禁忌症。本组施行鼻中隔成形术年龄最小的患者仅16岁，术后至今已3年余，手术疗效好，外鼻鼻腔发育均未受影响。

对于软骨偏曲严重的患者，在内镜下解除鼻中隔软骨前方、后方和下方的张力，并在软骨凹面以鼻中隔软骨膜刀将保留的鼻中隔方形软骨做“井”字切断，以消除鼻中隔软骨偏曲部表面应力，进一步实现良好的治疗效果。而鼻瓣区是鼻气道最狭窄部位，且位置不固定，与鼻黏膜舒缩、鼻腔开放密切相关。故对该部位偏曲的矫正难度较大，手术效果容易受到影响[9]。鼻瓣区偏曲明显患者矫正，需要贯穿鼻中隔缝合方形软骨下缘与鼻底部，通过以上操作将偏曲的鼻中隔及软骨-骨膜牵拉固定，进一步使鼻中膈前段组织保持正中[10]。

4结论

鼻中隔偏曲后，会影响鼻内介质的传送，增加变应性鼻炎的发生率，病情严重时甚至会引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，威胁患者的生命健康。因此，临床应及时矫正、治疗鼻中隔偏曲。内镜下改良切口个性化三线减张鼻中隔成形术是一种微创式操作技术，符合鼻腔的生理功能需要及微创原则。切除的范围遵循微创原则，不需剥离对侧的鼻中隔黏软骨膜，尽可能减少对软骨和骨组织结构的破坏，最大程度保留软骨和骨，可有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔和鼻中隔摆动等并发症的发生率。简化手术方式，缩短手术时间，减少手术创伤。即使是各种复杂性鼻中隔偏曲，我们也可以发挥其安全可靠、疗效确切、并发症少等优势，使之得到更好更广泛的应用。

参考文献：

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[10]李宇平，周翠，郑东坡.鼻内窺镜下改良泪囊鼻腔造瘘术治疗慢性泪囊炎[J].江西医药，2016， 51（11）：1257-1258.

收稿日期：2017-10-23；修回日期：2017-10-26

编辑/高章利