替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术患者中应用的最佳时机

张楠

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死患者在经皮冠脉介入治疗（PCI）术不同时间应用替罗非班对即刻靶血管造影情况和心肌损伤的影响。 方法 选择2013年2月～2016年5月北京市石景山医院急诊科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例，根据应用替罗非班的时间分为A组（95例，进入抢救室即刻应用）、B组（56例，在急诊冠状动脉造影结束后应用）和对照组（49例，不使用替罗非班）。评价并比较三组患者的治疗效果及安全性。 结果 PCI术前三组患者的TIMI血流分级和心肌灌注分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。PCI术后，三组患者的TIMI血流分级差异无统计学意义（P > 0.05），而A组和B组TIMI心肌灌注分级均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），但A组、B组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。PCI术前，三组磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTNT）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；PCI术后，A组和B组CK-MB和cTNT水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCI术前，三组N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平及心功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；PCI术后，A组、B组在NT-proBNP、左心室舒张末期内径（LVEDD）以及左心室收缩末期内径（LVESD）均低于对照组（P < 0.05），左心室射血分数（LVEF）明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者随访6个月，在出血及血小板减少症、不良心脏事件发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 替罗非班应用于行急诊PCI治疗的STEMI患者能够有效改善患者病变冠脉的血流和心肌灌注情况，减少心肌受到的损伤，且越早应用效果越显著，同时其不良反应患者可耐受，值得临床推广。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；替罗非班；应用最佳时机；经皮冠脉介入治疗

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0124-05

Analysis of the best application time of Tirofiban on patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing PCI

ZHANG Nan

Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Tirofiban application at different time on the patients with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI） in PCI. Methods From February 2013 to May 2016， in Department of Emergency， Beijing Shijingshan Hospital， 200 patients with acute STEMI and accepted PCI treatment were selected， according the application time of Tirofiban， they were divided into the group A （95 cases， given Tirofiban after entering the resuscitation room immediately）， group B （56 cases， given Tirofiban application at the end of the emergency after coronary angiography，） control group （49 cases， without Tirofiban）. The therapeutic effect and safety the three groups were evaluated and compared. Results There were no significant differences in the aspects of TIMI flow grade and myocardial perfusion grade among the three groups before the PCI （P > 0.05）. After PCI， there were no significant differences in the aspect of TIMI flow grade among the three groups （P > 0.05）， but group A， group B were better than control group in TIMI myocardial perfusion grade， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no significant difference between group A and group B （P > 0.05）. Before PCI， CK-MB， cTNT in three groups were copmpared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PCI， CK-MB， cTNT in group A， group B were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before PCI， NT-proBNP and cardiac function in three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After PIC， NT-proBNP， LVEDD and LVESD in group A， group B were lower than control group， LVEF was higher than control group， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Three patients were followed up for 6 months， occurrence rate of hemorrhage and thrombocytopenia， MACE of three groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Application of tirofiban in STEMI patients with emergency PCI treatment can effectively improve blood flow and myocardial perfusion， decrease myocardial damage， and the earlier application， the effect is more significant， the adverse reactions were tolerable， it is worthy of promotion.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction； Tirofiban； Best application time； PCI

急性心肌缺血性坏死（STEMI）是冠脉血管在发生病变的基础上出现急剧供血减少或中断供血，而导致心肌发生持续且严重的进行缺血所导致的疾病。经皮冠脉介入术（PCI）是目前治疗此类疾病的主要方式[1-2]，但急诊PCI容易加重冠脉血栓负荷，引发远端微循环栓塞，因此临床常采用抗血小板类药物辅助治疗，其不仅有助于显著提高PCI的治疗效果，降低患者的病死率，还有利于进一步改善患者的生活质量[3]。替罗非班作为一种新型抗血小板聚集药物已经在临床得到应用，但国内目前有关该种药物应用时机对治疗效果的影响以及安全性尚缺乏研究报道[4-5]。本研究则主要是对行PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者同时应用替罗非班的最佳时机进行探讨，从而为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年2月～2016年5月北京市石景山医院（以下简称“我院”）急诊科接受PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者200例。所有患者均根据中华医学会心血管病分会在2001年制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准确诊[6]，符合急诊PCI适应证，患者及家属均同意应用替罗非班，年龄在80岁以下；并排除6个月内有外伤史或重大手术史、脑血管意外史、出血性疾病史者，贫血、既往血小板减少症史和凝血疾病史者，有机械并发症者，血压在180/100 mmHg及以上者（1 mmHg=0.133 kPa），應用华法林治疗者，肾功能不全者。将所有患者根据应用替罗非班的时间分为A组、B组和对照组。其中A组95例，男68例，女27例；年龄43～78岁，平均（59.13±9.86）岁；梗死部位：前壁58例，下后壁37例；高血压病70例，糖尿病41例，血脂异常48例，吸烟64例。B组56例，男44例，女12例；年龄42～78岁，平均（59.07±9.94）岁；梗死部位：前壁31例，下后壁25例；高血压病33例，糖尿病18例，血脂异常25例，吸烟39例。C组49例，男40例，女9例；年龄43～78岁，平均（59.25±9.43）岁；梗死部位：前壁27例，下后壁22例；高血压病38例，糖尿病22例，血脂异常23例，吸烟34例。三组患者年龄、性别构成、梗死部位、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者在进入抢救室即刻则给予调脂和抗凝等基本治疗：顿服负荷剂量阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，10 mg×30片）+300 mg氯吡格雷（赛诺菲杭州制药有限公司，75 mg×7片）+20mg阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，10 mg×7片），桡动脉穿刺，成功后持续静脉泵入500～750 U/h肝素，将部分凝血活酶时间控制在50～70 s。A组和B组患者同时使用替罗非班（远大医药中国有限公司，100 mL）治疗，其中A组患者应用时间为进入抢救室1～3 min内，初始剂量为10 μg/kg，缓慢静脉推注，3 min内完成，之后以持续静脉泵注的方式应用至PCI术后36 h，泵注剂量和速度为0.15 μg/（kg·min）；B组患者应用时间为在急诊冠状动脉造影结束进入导管室后，方法与A组相同；对照组患者则不使用替罗非班。

1.2.2 观察指标 观察PCI术前和术后即刻患者的靶血管造影情况，应用TIMI血流和灌注分级标准[7]进行；观察PCI前后心肌损伤标志物[磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（CTN）]变化；观察PCI术前及PCI术后30 d血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平；三组患者分别在PCI术前和术后30 d接受多普勒超声检查，观察并测定其左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）；对患者进行为期6个月的随访，记录并比较三组患者出血、血小板减少及主要不良心脏事件（MAGE）等并发症的发生情况。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者PCI前后即刻靶血管造影情况

三组患者PCI术前的TIMI血流分级和TIMI心肌灌注分级情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），PCI术后三组患者TIMI血流分级，差异无统计学意义（P > 0.05），而A组和B组的TIMI心肌灌注分级均明显优于对照组（P < 0.05），但A组、B组之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 三组患者PCI前、后心肌损伤标志物情况

PCI术前三组患者的cTNT和CK-MB水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后，A组与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但均显著高于对照组（P < 0.05）；术后，A组与B组的cTNT比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 三组患者PCI前、后NT-proBNP及心功能比较

三组患者在PCI前在NT-proBNP水平及心功能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。PCI后，A组NT-proBNP水平与B组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），A组、B组明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。PIC后，A组与B组的LVEDD、LVESD均明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 三组患者出血及血小板减少发生情况

A组中有14例（14.74%）发生出血及血小板减少并发症，B组有9例（16.07%），对照组中有4例（8.16%），三组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 三组主要不良心脏事件发生情况比较

对3组患者进行6个月随访，在此期间，A组有9例患者（9.47%）发生不良心脏事件（MACE），无患者死亡；B组有8例（14.29%）发生MACE，也无患者死亡；对照组9例（18.37%）MACE，其中1例PCI后发生心力衰竭死亡。三组患者MACE发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

急诊PCI是目前治疗STEMI疾病的主要手段，其可快速、彻底且持久的将IRA开通，使心肌再灌注得到恢复，从而提高对此类患者的抢救成功率，降低患者的病死率，因此其临床应用越来越广泛[8-9]。但在实际的临床实践中，笔者发现，虽然急诊PCI术能够明显提高STEMI患者的生活质量，但在降低患者死亡率和心肌梗死的发生率方面无明显优势，分析原因与PCI术治疗后发生冠脉再狭窄和支架内血栓有关[10-11]。研究证实[12-14]，抗血小板药物的应用能有效降低PCI术后心肌再次梗死的发生率和患者的病死率，保证和提高PCI的治疗效果，并且进一步改善患者的生活质量。

替罗非班是一种新型的抗血小板药物，其可对血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体产生高选择性的拮抗作用[15]，可通过与血小板表面存在的GPⅡb/Ⅲa受体相结合，以抑制PCI时血小板的活性，从而减少血小板与破损内皮的黏附，抑制血小板的聚集，继而可减少远端微循环栓塞的发生，并改善内皮功能。替罗非班是目前抗血小板聚集作用最为强大且反应最快的药物之一。

本研究结果显示，A组和B组患者PCI术后的TIMI心肌灌注分级均要明显优于对照组（P < 0.05），提示替罗非班的应用能有效改善STEMI患者的冠状动脉及其相应供血区域的心肌灌注情况，从而有助于心肌灌注的恢复和冠脉血流的改善。CK-MB和cTNT临床常用的具有较高敏感性和特异性的反映心肌损伤的特征性血清标志物，本研究结果显示，A组患者PCI术后血清CK-MB、cTNT峰值均明显降低，提示患者心肌损伤较为轻微，这与周勇等[16]、潘庆丽等[17]的研究结果一致，说明早期应用替罗非班能够通过血流的回复和心肌灌注的早期改善来有效减少心肌受损程度。

BNP近年来被普遍认为与心功能状况关系密切，而且其水平变化受外界因素影响小[18]。BNP是一种主要由心室肌细胞合成的心臟神经激素，在心脏压力负荷和血容量增加时其含量明显增加，因此可通过血BNP的含量变化来反映出心力衰竭及左心室舒缩功能障碍程度。NT-proBNP是由BNP激素原分裂后而形成的一种稳定性高、半衰期长、个体差异小且浓度高的无活性的N断片段，其在临床被认为是一种既具有诊断和预后判断价值的标志物[19-20]。本研究发现三组患者PCI术前NT-proBNP均处于较高水平，分析原因可能是发生心肌梗死后存在于梗死区域和非梗死区域交界处的心肌细胞受到牵连，进而使得心室壁张力增加，从而导致其水平升高。PCI术后NT-proBNP均明显降低（P < 0.05），组A组和B组均明显低于对照组（P < 0.05）。提示早期应用替罗非班可明显降低患者NT-proBNP水平。此外，笔者进一步分析三组患者的心功能水平发现，PCI术前A组、B组间差异无统计学意义（P > 0.05），PCI术后观察A、B组与对照组比较， NT-proBNP、LVEDD、LVESD明显降低（P < 0.05），LVEF明显升高（P < 0.05）。说明PCI术后早期应用替罗非班有助于心肌组织获得充分血流再灌注，从而促进心功能的改善。

此外，三组患者的出血和血小板减少并发症及MACE的发生情况比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示替罗非班的应用及其应用时机不会导致出血、血小板减少及MACE的发生风险升高，这主要与替罗非班具有可逆性的抗血小板作用有关。

综上所述，替罗非班应用于行急诊PCI治疗的STEMI患者能够有效改善患者病变冠脉的血流和心肌灌注情况，减少心肌受到的损伤，且越早应用效果越显著，同时其不良反应患者可耐受，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-11-30 本文编辑：苏 畅）