急性脑血管病早期心电图QTcd参数与NIHSS评分的相关性研究

王晓丽 唐娟

[摘要] 目的 探讨急性脑血管病（ACVD）早期心电图QTcd参数与神经功能缺损（NIHSS）评分的相关性。 方法 回顾性分析2016年7月～2017年6月东南大学附属盐城医院神经内科收治的发病1～12 h内中风患者98例，按照NIHSS评分分组，NIHSS评分<7分为轻度（32例）；7分≤NIHSS评分<15分为中度（39例），NIHSS评分≥15分为重度（27例），采用单因素方差分析、χ2检验及多元线性回归法比较三组心电图QTcd参数差异及其与NIHSS评分相关性。 结果 NIHSS评分重度患者QTcd参数较轻、中度患者差异有统计学意义（P < 0.05），中度患者与轻度患者差异无统计学意义（P > 0.05），QTcd与NIHSS评分呈正相关（R = 0.467，P < 0.05）。 结论 ACVD早期心电图QTcd参数可为预测ACVD病情危重程度提供参考依据。

[关键词] 急性脑血管病；心电图；QTcd；神经功能缺损评分

[中图分类号] R743.04 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0060-04

Study of correlation between electrcardiogram QTcd and NIHSS score in early patients with acute cerebrovascular diseases

WANG Xiaoli1 TANG Juan2

1.Department of Emergency， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China； 2.Department of Electrocardiogram， Eastnorth University Affliated Yancheng Hospital， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between electrcardiogram QTcd with NIHSS score in patients with acute cerebrovascular diseases. Methods The data of 98 inpatients within 1-12 h after stroke from July 2016 to June 2017 in Department of Neurology of Eastnorth University Affliated Yancheng Hospital were analyzed retrospectively. They were devided into three groups according to NIHSS score： NIHSS score <7 scores was mild （32 cases）， 7 scores≤NIHSS score <15 scores was moderate （39 cases）， NIHSS score≥15 scores was severe （27 cases）， electrcardiogram QTcd in three groups was compared and analyzed by univariate analysis， χ2 test， multivariate linear regression. Results QTcd parameter of severe patients was compared with mild patients and moderate patients， the differences were statistically significant （P < 0.05）， those of mild patients and moderate patients were comared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， QTcd was positively correlated with NIHSS score （R = 0.467， P < 0.05）. Conclusion Electrocardiogram QTcd is a better indicator to determine the severity in early patients with acute cerebrovascular diseases.

[Key words] Acute cerebrovascular diseases； Electrcardiogram； QTcd； NIHSS score

急性腦血管病（acute cerebrovascular diseases，ACVD）又被称为脑卒中或中风，和心脏病、肿瘤并列人类三大致死原因，具有高致残率及死亡率等特点。中国作为最大的发展中国家，脑血管病的发病率及死亡率远高于西方国家，其中脑卒中并发心脏损害是脑血管病死亡的主要原因之一，发生率为62%～90%[1]。2010年脑卒中治疗指南要求在发病早期24 h内需完善心电图检查[2]。本研究对东南大学附属盐城医院（以下简称“我院”）对起病12 h内ACVD患者早期心电图QTcd参数进行相关研究，以期早期发现及治疗，为改善ACVD 患者预后提供参考依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月～2017年6月我院神经内科收治的急性脑血管病患者98例，其中男57例，女41例，年龄39～82岁，平均（66.53±11.68）岁，包含缺血性脑卒中58例，脑出血37例，蛛网膜下腔出血3例，均经头颅CT、MRI或腰穿检查确诊，符合中华神经科学会、中华神经外科学会《各类脑血管疾病诊断要点》[3]。病情按照NIHSS评分分轻度、中度、重度，参照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分<7分为轻度神经功能缺损；7分≤NIHSS评分<15分为中度，NIHSS评分≥15分为重度神经功能缺损。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：首次发病，发病时间1～12 h以内，血清肌钙蛋白正常者；排除标准：既往有已知心脏病史，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心律失常及其他心电图异常；有全身感染性疾病、肿瘤、血液系统疾病、吸毒及严重肝肾功能损害及电解质紊乱患者；未接受已知能影响自主神经活性的药物如激素、β受体阻滞剂等。

1.2 方法

1.2.1 本研究为回顾性分析，所有患者均在入院后采集一般临床资料，完成心电图、肌钙蛋白及常规检查。纳入研究患者均按急性脑卒中的一般标准治疗方法接受治疗。

1.2.2 采用北京麦迪克斯12导同步心电图机描记心电图，必要时增加导联数和心电图扫描次数。QT间期测量方法：以Q波起始为起点，以T波降支与等电线交点为QT间期终点，U波明显时以T波与U波的谷底为终点，总的测量导联数不少于8个，每个导联至少连续测量3个心动周期的QT间期，取其平均值。计算方法：QT间期离散度（QTd）=最大QT问期（QTmax）-最小QT问期（QTmin）；校正QT间期离散度（QTcd）=最大校正QT问期（QTc）-最小QTc，QTc以Bazetts公式计算，Bazetts公式：QTc=QT/√RR，RR：标准化的心率值。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。相关性采用多元线性回归法分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

三组患者饮酒、吸烟及高血压、糖尿病构成比差异无统计学意义（P > 0.05）。入院后完善检查显示随机血糖、超敏C反应蛋白及电解质指标三组差异无统计学意义（P > 0.05），而NIHSS评分重度患者其收缩压及心电图QTcd参数与轻、中度患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05），而轻、中度患者之间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 QTcd与NIHSS评分相关性分析

多元线性回归分析结果显示：心电图QTcd参数与NIHSS评分呈正相关，相关系数R值为0.467，，建立回归方程为NIHSS评分 = 5.390+0.048×QTcd（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

ACVD一般是由于脑部的血液循环系统发生了障碍，如脑部的血栓突然形成造成缺血性脑梗死，或脑血管的突然破裂导致脑出血，可以出现例如肢体偏瘫、共济失调或失语等临床表现，对患者的生命健康产生严重的不良影响。有研究表明 ACVD 对神经系统造成损害的同时，也可引起继发的心肌损伤[4]，而心脏的泵功能减弱又会对本就缺血缺氧的脑病变区域造成延迟供血不足的二次缺血打击，出现持续加重的缺血损伤，严重影响脑卒中的结局和预后[5]。故早期发现ACVD合并心肌损伤患者，实行脑心同治对改善预后至关重要。

近年来针对ACVD患者心肌酶谱异常的相关研究甚多，研究表明心肌肌钙蛋白T（cTnT）可作为ACVD合并脑心综合征病情的评估指标[6]，是早期诊断心肌损伤及急性脑血管病的重要指标之一[7]。我院在此次研究中纳入患者起病均在1～12 h内，入院后即留取cTnT血液样本，选取肌钙蛋白测值正常患者，我科基于以下考虑以期发现该类患者心电图QTcd参数改变特征。心肌损伤标志物的代谢动力学表明心肌损伤时心肌细胞坏死释放肌钙蛋白入血液，其中少部分cTnT作为游离形式或胞质成分在心肌损伤后迅速释放入血，其中约为 94%的cTnT与心肌纤维结合，结合形式的cTnT释放缓慢，导致cTnT检测需等待6 h的诊断“空窗期”[8]。故ACVD患者早期未出现心肌细胞坏死或心肌损伤面积范围较小时，其血液中cTnT早期检出阳性率较低，容易贻误诊疗时机，如心电图能早期提供诊断依据尤为重要。

ACVD患者合并心脏功能异常出现心电图改变时，最常见为QT间期延长[9]。QT间期延长发生率占45%～71%的蛛网膜下腔出血患者、64%的颅内出血以及38%的脑卒中患者[10]。故本研究选取心电图QTcd参数进行研究。我院急诊科将随机选取某时间段内来院治疗的患者序贯入组，在对患者一般临床资料进行统计分析时发现，三组患者中，NIHSS评分重度组其收缩压及心电图QTcd参数与轻、中度组有显著差异，而轻、中度组之间差异无统计学意义；另在对不同NIHSS评分分组行多元线性回归法分析发现，QTcd参数与NIHSS具有相关性，R值为0.467（P < 0.05），呈正相关。综合以上研究提示ACVD在NIHSS评分≥15分时，其同期反映心肌损伤的心肌酶指标未出现异常时，其心肌电生理不稳定性已出现。其原因与ACVD时自主神经功能异常有关。正常的心脏功能和节律通过支配到心脏上的交感神经和副交感神经之间的平衡活动共同维持，心肌电活动和舒缩活动通过交感神经释放去甲肾上腺素和迷走神经释放乙酰胆碱共同调控[11]。Burgdorf团队用123I-MIBG示踪剂评估脑心综合征中心交感神经的功能[12]，表明ACVD时心脏功能异常有交感神经参与。Hasan[13]研究亦指出，心脏在交感神经和副交感神经的协同调节下，其电生理和机械动力上方可实现功能合胞体的作用，自主神经系统的不平衡改变可引起心血管系统心律失常等明显反应。心脏兴奋-收缩偶联学说指出心肌细胞电活动转化成机械收缩，电生理不稳定可导致异常的心肌机械活动异常。Stevens等[14]研究亦表明心脏交感神经支配的异质性可致心室肌不同部位离子通道不均一开放，从而延长心室肌复极离散度，心电图上表现为QTcd间期的延长，心脏机械活动上表现为心室复极的非同步性，最终增加室性心律失常发生率。

1990年Day等[15]首先提出QT离散度的概念。QTd是心脏各部分心肌复极不同步的指标，代表心肌的电不稳定性，QTd越大，越容易产生多灶性折返激動，导致恶性室性心律失常，甚至猝死。既往研究[16]结果显示无论脑出血还是脑梗死，QTd指标越高，预后越差，死亡率越高。一系列研究亦证实交感神经高支配对恶性心律失常的发生、维持起关键作用[17-19]。交感神经活性亢进时，去甲肾上腺素及神经肽Y等交感神经递质释放增加[20]。分析脑卒中情况下其电不稳定性的病理生理基础主要归因于ACVD时异常的交感神经递质浓度，儿茶酚胺作用于β受体，使心肌细胞内环磷酸腺苷升高，钙离子负荷增加，心肌细胞自律性提高；作用于β2受体，促使K+从细胞外转移至细胞内，导致低钾血症，致室性心律失常发生[21]；去甲肾上腺素是反映心脏交感神经活性的标志物[22]，ACVD早期交感神经兴奋，其释放增加，心脏各部位除极不同步，复极离散度增加，导致恶性室性心律失常的发生[23]。苏克江[24]在论著中提到脑卒中死亡病例尸检可发现心肌弥漫性内膜下出血、间质出血、左心室多灶性细胞肿胀及纤维变性，这些改变亦为应激状态下中枢性心脏功能不全提拱了解剖病理依据。

1999年Abbott等[25]研究指出，腦源性心脏改变为一过性、可逆性改变，急性期后，随着颅内压下降，中枢神经系统功能得到改善，血浆中儿茶酚胺下降，心肌损伤可逐渐恢复，但如果不注意早期防治也会发生猝死危险。 因此，本研究结果为ACVD早期预测病情及提早预防心肌损伤提供了参考依据，对ACVD患者早期常规动态监测心电图变化，在对原发脑损害治疗保护同时，早期兼顾心脏的保护，从而提高患者的生存率，改善患者的预后。

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（收稿日期：2017-12-13 本文编辑：苏 畅）