生活区域约定不明可否获赔

肖天存

保险合同规定保险理赔区域范围为施工方指定的生活区域内，员工離开此区域出行途中出车祸，保险公司要不要理赔？2017年10月，江苏省常州市中级人民法院对外公布一起特殊的保险合同纠纷案，因保险合同对生活区域约定不明，员工在工地旁的马路上被撞身亡后，死者家属提出理赔时，保险公司以事故地点不属生活区域为由拒赔。法院利用有利于被保险人解释的原则，认定生活区域包括适当出行，将在出行途中解释为员工生活区域，并据此判决被保险人胜诉，保险公司被判全额支付理赔款30万元。

保险条款约定不明，事故后保险公司拒赔

2014年10月9日，上海某建设集团股份有限公司就其承建的江苏省溧阳市小夏庄南区安置小区一标段建设工程，在财保溧阳支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害险。约定被保险人在工程项目施工区域从事管理和作业过程中，以及施工期间在施工方指定的生活区域内，或从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中，遭受意外伤害身故或致残的，保险人应给付保险金。意外身故基本保险金额为每人30万元，保险期间自2014年10月9日起至2017年1月31日止。

2015年11月15日，上述工程施工人员刘新民，骑电动自行车从施工现场下班途中发生交通事故，经抢救无效死亡。经勘察，事故地点为与案涉工程施工及生活区最临近的马路十字路口处，距施工区及施工人员食宿区的距离为100-200米范围内。

李秀可等三人系刘新民近亲属，为保险合同受益人，向财保溧阳支公司索赔未果，于2016年10月向江苏省溧阳市人民法院提起诉讼，要求法院判令财保溧阳支公司支付保险，并承担本案全部诉讼费用。

一审法院经审理认定，投保人与财保溧阳支公司间的保险合同合法有效，被保险人在保险期限内发生保险事故，保险人应按保险法的规定和保险合同的约定承担保险责任。被保险人刘新民虽在下班途中发生交通事故意外死亡，但上下班途中属工作场所的自然延伸，刘新民所受意外伤害属保险合同约定的保险责任范围。遂于2016年12月27日判决，财保溧阳支公司应于判决发生法律效力之日起十日内向李秀可等三人支付保险理赔款30万元。案件受理费5800元，减半收取2900元，由财保溧阳支公司负担。

财保溧阳支公司不服，于2017年3月13日向常州市中级人民法院提起上诉，要求二审法院撤销原判，免除自己的保险责任。

事故起点是否生活区域，庭审双方激辩

二审庭审中，双方围绕事故地点是否为施工或集中生活区域，保险公司应否承担保险责任展开激烈的辩论。

上诉人认为，事故地点远离合同约定的施工和生活区域，不属保险责任范围。首先，保险合同约定保险责任范围仅包括被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工期限内指定的生活区域，以及施工与生活区往返途中遭受意外伤害，而不包括从自己家中往返施工途中发生交通事故。原审将上下班途中理解为工作时间和工作场所的自然延伸是对保险条款错误扩大解释。其次，死者刘新民并不是在保险合同约定的生活区域，也不是从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中发生的事故，而是在回家途中发生的交通事故。事故发生地远离了条款规定的范围，故案涉事故不属于保险责任范围，上诉人不应承担保险责任。

被上诉人认为，事故地点就在生活区域内，下班途中属于保险责任范围。李秀可等三人认为：首先，保险合同条款上载明的工程地址为江苏省中关村科技产业园区内，根据保险合同对保险责任范围的约定，被保险人刘新民是在该施工区域工作过程中下班发生事故身亡，属于保险责任范围；其次，事故地点就在生活区域内，死者事发时并没有离开生活区域，故保险公司应当承担保险责任；再次，保险合同为格式条款，根据保险法的规定，对格式条款的内容存在争议时，应当对该条款作出合理的解释。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回上诉人的上诉请求。

显然，保险公司将生活区域理解成了仅限于员工吃住场所的固定地点。被上诉人认为出事地点处于特定的江苏省中关村科技产业园区内，且属上下班途中发生事故。可见被上诉人是将整个工业园区理解成了生活区域，并就生活区域作了“上下班途中”这一适当延伸。

双方公说公有理，婆说婆有理，在法庭上争论得不可开交。由于死者当场身亡，缺乏来自死者出行动机方面的证据，如死者当时是否确系下班后往回赶的途中，还是打算去另外的场所均不得而知。经法院主持调解，由于双方分歧较大，调解不成。根据现有的证据，法院如何裁判定案成了庭审双方当事人关注的焦点。

法官作有利于被保险人解释，判令保险公司支付保险金

常州市中级人民法院对此案审理后，承办人赴事故现场进行了实地考察，以现事发地点为距施工区及施工人员食宿区100-200米距离的十字路口，结合其他案件事实，二审法官将本案二审的争议焦点归纳为——案涉事故地点是否为保险合同约定的施工方指定的集中生活区域，是否属于保险合同约定的保险责任范围？

法院经审理认定，根据案涉保险合同的规定，本案中，保险合同约定的保险责任范围包括：一、被保险人在合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中遭受意外伤害，并致身故或残疾的；二、在施工期限内，被保险人在施工方指定的生活区域内遭受意外伤害，并致身故或残疾的；三、在施工期限内，被保险人从施工现场到施工方指定的集中生活区域内往返途中，遭受意外伤害致身故或残疾的。

根据一、二审查明的事实，死者刘新民事发时既不是在从事管理和作业过程中，也不是从施工现场到施工方指定的集中生活区域内往返途中，而是下班离开工地，前往经常居住地途中发生交通事故。据此可以排除上述保险责任范围的第一条和第三条，故本案争议焦点应为案涉事故地点是否符合上述保险责任范围的第二条，即是否属于“集中生活区域”。

二审法院认为，由于保险合同中明确约定了三种理赔情形，且对施工人员“上下班”赔付范围明确约定为“从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中”，故死者刘新民回经常居住地并不符合合同中特定“上下班途中”约定理赔条件。由于合同约定的“从施工现场到施工方指定的集中生活区域内”与“上下班途中”不是同一个概念，故二审法院认为，一审法院以刘新民系在下班途中发生交通事故身亡为由，进而以上下班途中属工作场所的自然延伸，认定事故属保险合同约定保险责任范围，不符合合同约定的精神。但生活区域不仅包含吃住，还应包括合理的出行，由于事故地点符合经合理解释后的“集中生活区域”，因而李秀可等三人可以据此获得保险理赔。

据此，二审法院认为一审法院适用法律和裁判结果正确，应予维持。遂于2017年5月31日作出二审判决：驳回上诉，维持原判，二审案件受理费5800元，由财保溧阳支公司负担。

编辑：黄灵 yeshzhwu@foxmail.com