中国医学创新目次阿托伐他汀联合地塞米松对慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后复发的影响

王东挺　张学军　梁伟

【摘要】 目的：评估阿托伐他汀联合地塞米松对慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）患者钻孔引流术后复发的影响。方法：选取2015年5月-2017年2月中信惠州医院神经外科收治的CSDH患者60例作为研究对象，根据随机数字表法将其分为观察組与对照组，每组30例。观察组钻孔引流术后给予阿托伐他汀联合地塞米松治疗，对照组钻孔引流术后单纯给予阿托伐他汀治疗。记录两组治疗前后格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分、日常生活能力（ADL）评分、治疗总有效率、复发率及不良反应发生情况并进行比较。结果：治疗前，两组GCS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组GCS、ADL评分较治疗前均显著升高，且观察组升高更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗总有效率96.67%显著高于对照组83.33%，差异有统计学意义（ 字2=2.765，P<0.05）。随访3个月内，观察组复发率3.33%显著低于对照组的13.33%，差异有统计学意义（字2=6.289，P<0.05）。在治疗过程中两组均无明显不良反应。结论：阿托伐他汀联合地塞米松治疗CSDH疗效可靠，神经功能以及日常生活能力均显著改善，且术后血肿复发率低，值得在临床进行推广应用。

【关键词】 阿托伐他汀； 地塞米松； 钻孔引流术； 慢性硬膜下血肿

Efficacy of Atorvastatin Combined with Dexamethasone on Recurrence of Patients with Chronic Subdural Hematoma after Drilling and Drainage/WANG Dongting，ZHANG Xuejun，LIANG Wei.//Medical Innovation of China，2018，15（08）：054-057

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of Atorvastatin combined with Dexamethasone on recurrence of patients with chronic subdural hematoma（CSDH） after drilling and drainage.Method：A total of 60 patients with CSDH in our hospital form May 2015 to February 2017 were divided into the observation group（30 cases）and the control group（30 cases）according to the random number table method.The observation group was treated with Atorvastatin and Dexamethasone after drilling and drainage，while the control group was treated with Atorvastatin after drilling and drainage.GCS scores，ADL scores，total effective rate，recurrence rate and adverse reactions of two groups were compared.Result：Before treatment，the difference of GCS and ADL scores between two groups were not obvious（P>0.05）.After treatment，GCS and ADL scores of two groups were significantly increased，and the observation group more significantly increased，the differences were statistically significance（P<0.05）.The total effective rate of the observation group（96.67%） was significantly higher than that of the control group（83.33%），the difference was statistically significant（字2=2.765，P<0.05）.After 3 months follow-up，the recurrence rate of the observation group（3.33%） was significantly lower than that of the control group（13.33%），the difference was statistical significance（字2=6.289，P<0.05）.In the course of treatment，there was no obvious adverse reactions in two groups.Conclusion：Atorvastatin combined with Dexamethasone in the treatment of CSDH is reliable，the neurological function and daily living ability are significantly improved，and the postoperative hematoma recurrence rate is low，so it is worth of popularizing in clinical practice.

【Key words】 Atorvastatin； Dexamethasone； Drilling and drainage； Chronic subdural hematoma

First-authors address：Zhongxin Huizhou Hospital，Huizhou 516006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.013

慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见病之一，为出血聚集于硬脑膜下隙经3周左右液化所形成。在颅内血肿以及硬膜下血肿所占比率分别为10%、25%，发病人群以中老年为主，绝大多数患者发病前有明确头伤史[1]。血肿量较大者可出现颅内压进行性升高、脑组织受压、脑循环受阻，出现各种神经功能障碍表现，严重时甚至出现脑疝危及生命。CSDH既往传统的治疗方法为钻孔引流术，术后采用常规治疗观察，但术后复发率高。近年来他汀类药物及糖皮质激素逐渐被报道用于保守治疗少量CSDH或有钻孔引流术指征的术后辅助治疗，取得了较好的效果，以往未见有钻孔引流术后他汀类药物联合糖皮质激素短期给药治疗CSDH的相关报道[2]。为此本研究选择2015年5月-2017年2月中信惠州医院神经外科收治的CSDH患者60例作为研究对象，对阿托伐他汀联合地塞米松对CSDH患者钻孔引流术后复发的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月-2017年2月中信惠州医院神经外科收治的CSDH患者60例作为研究对象，其中男39例，女21例，年龄30～70岁，平均（49.37±10.52）岁，受伤至就诊时间21～55 d。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例。观察组钻孔引流术后给予阿托伐他汀联合地塞米松治疗，对照组钻孔引流术后单纯给予阿托伐他汀治疗。所有患者经临床诊断均符合CSDH的诊断标准，纳入标准：（1）所有患者伤后≥3周，均经头颅CT或者MRI影像学检查确诊；（2）血肿发生于单侧，多田公式计算量为60～120 mL；（3）未发生脑疝者；（4）出现慢性颅压增高或脑受压表现，如：头痛、呕吐、视盘水肿，精神智力障碍、癫痫、神经定位体征等；（5）无构成手术禁忌的严重全身性疾病，包括严重凝血功能障碍者；（6）术后能坚持随访≥3个月者；（7）所有患者及家属均知情同意[3]。排除标准：（1）治疗未满疗程；（2）术后出现与手术无关的凝血障碍疾病；（3）随访期头部再次受伤者；（4）存在阿托伐他汀、地塞米松使用禁忌证[4]。治疗方案均通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者住院后均给予常规治疗措施：监测生命体征、维持水电解质、酸碱平衡以及营养支持等。在此基础上两组患者均局麻下根据影像所示血肿最厚处钻孔，置入14#脑室外引流管1根，生理盐水各方向冲洗至清亮，最后留置管引流，术后观察所有患者血肿清除状况，并根据患者情况对导管位置进行适当调整，导管保留时间1～5 d。两组术后均采取去枕平卧位，引流袋置于外耳道水平以下5～10 cm处，根据流速和量调整高度，头颅CT动态复查于3～5 d拔管。术后均常规预防感染、控制血压、维持水电解质平衡治疗，每日补等渗液2 500 mL左右。为保证研究的准确性，本研究钻孔引流术均由同一组神经外科医生完成。观察组患者钻孔引流术后给予阿托伐他汀（生产厂家：北京嘉林药业股份有限公司提供，国药准字：20150322，规格：10 mg×7 s）联合地塞米松（生产厂家：天津金耀药业有限公司提供，国药准字：20150216，规格：1 mL∶5 mg×10支/盒）治疗，阿托伐他汀片20 mg、

1次/d，口服，连用4周；静注地塞米松5 mg、

3次/d，使用3 d后减为5 mg、2次/d，3 d后为5 mg、1次/d，3 d后停药，共9 d。对照组患者钻孔引流术后单纯给予阿托伐他汀片20 mg，1次/d，口服，连用8周。

1.3 复发标准 钻孔引流术后3个月内头部CT复查显示血肿量较拔管时增加和/或临床表现加重。

1.4 观察指标与评定标准 两组患者性别比、平均年龄、受伤至就診时间、平均血肿量、首发症状类型、GCS评分、ADL评分、治疗总有效率、复发率及不良反应发生情况。采用格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow coma scale，GCS）评估患者神经功能缺损程度[5]，该评分量表主要包括运动能力（1～6分）、语言能力（1～5分）和睁眼能力（1～4分）三方面的内容，总分3～15分，分值越高说明患者意识状态越好。采用日常生活能力（ADL）量表评估患者日常生活能力[6]，总分0～100分，分值越高说明患者生活能力康复越好。

1.5 疗效评价标准 两组均进行入院至术后≥3个月的随访，根据术后CSDH患者血肿清除情况对治疗后临床疗效进行评价，（1）治愈：症状体征基本消失，生活可以自理，血肿消失范围≥90%；（2）显效：主要症状和体征有明显好转，50%≤血肿消失范围<99%；（3）有效：症状和体征轻微好转，30%≤血肿消失范围<50%；（4）无效：治疗前后症状和体征无明显变化或加重，血肿消失范围<30%[7]。总有效=治愈+显效+有效。

1.6 统计学处理 采用数据处理软件SPSS 21.0对本研究所有数据资料进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、平均年龄、受伤至就诊时间、平均血肿量、首发症状类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后GCS、ADL评分比较 治疗前，两组患者GCS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组GCS、ADL评分较治疗前均显著升高，且观察组升高更为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗总有效率比较 治疗后观察组治疗总有效率96.67%显著高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（ 字2=2.765，P<0.05），见表3。

2.4 两组血肿复发率比较 随访3个月内观察组复发率3.33%（1/30）显著低于对照组的13.33%（4/30），差异有统计学意义（ 字2=6.289，P<0.05）。

2.5 不良反应发生情况 在治疗过程中两组均未出现明显不良反应，观察组轻微胃肠道反应1例，对照组肝酶升高1例，经调整或停药后均恢复正常。

3 讨论

目前CSDH的首选治疗方法钻孔引流术虽然可取得满意疗效，但术后复发率高达38%[8]，特别是积血量大、脑受压、脑萎缩明显者术后复张不良更易复发。近期他汀类药物逐渐被报道用于治疗CSDH[9]，取得良效，但小宗报道用于少量血肿的保守或积血量差距较大的钻孔引流术后辅助用药，且用药时间大多2个月以上，甚至达半年，缺乏大宗病例证实。

本研究对血肿量60～120 mL的CSDH患者在钻孔引流术后短期使用阿托伐他汀口服联合地塞米松静脉给药，利用他汀类药物（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶特异性抑制剂）抗炎症介质、改善血管内皮功能、抑制血小板释放聚集、维持凝血和纤溶平衡、促进骨髓来源的内皮祖细胞向血管内皮细胞分化[10]，及脑血管解痉、加速血肿吸收作用[11]；利用糖皮质激素降低血肿包膜通透性、抑制渗出、调节炎症反应及其有效减轻脑水肿、缓解颅内压、清除自由基、促进脑复张等作用[12-13]；从而防止术后复发、提高疗效。术后两药联合使用可起到取长补短、相互协同作用：（1）阿托伐他汀可有效改善脑循环供血以及扩张脑血管，具有抗血小板聚集的作用，能明显改善血液黏度，可有效降低血栓形成；（2）地塞米松已被广泛认可的减轻脑水肿、修复血脑屏障、增加局部循环、神经细胞保护作用均能有效促进术后脑复张，可补助单使用阿托伐他汀治疗面临部分患者因脑萎缩或长期受压复张不良的问题，并有利功能障碍恢复；（3）可减少阿托伐他汀长时间用药及剂量，从而避免药物副作用发生，如：肝酶升高、横纹肌损害、胃肠道反应、视觉味觉障碍等；（4）短期、适量、递减式使用地塞米松对无严重基础疾病的患者相对安全[14]。

本研究结果显示，治疗前两组GCS、ADL评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者GCS、ADL评分均显著升高（P<0.05），且观察组升高更为明显（P<0.05），表明阿托伐他汀联合地塞米松治疗CSDH可显著改善患者的神经功能以及日常生活能力。阿托伐他汀主要的药物副作用为肝酶升高、胃肠道反应等[15]，横纹肌损害及视觉味觉障碍等药物副作用十分少见。本研究在治疗过程中，两组均未出行明显不良反应，仅观察组轻微胃肠道反应1例，对照组肝酶升高1例，均可耐受。治疗后观察组治疗总有效率96.67%显著高于对照组的83.33%（P<0.05）；随访3个月内观察组复发率3.33%显著低于对照组13.33%（P<0.05）。阿托伐他汀联合地塞米松为治疗CSDH提供一种新的更为有效的方法和科学依据。

总之，阿托伐他汀联合地塞米松治疗CSDH疗效可靠，神经功能以及日常生活能力均显著改善，且术后血肿复发率低，值得在临床进行推广应用。

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（收稿日期：2017-12-08） （本文编辑：程旭然）