老年期常见疾病与认知障碍关系及干预的研究进展

王宇 石振东 张华

[摘要]随着人口老龄化趋势的逐渐加剧，老年期认知障碍（CI）的发病率日益增高。老年期CI的病因十分复杂，不仅有常见的神经系统疾病，还有很多神经系统以外的疾病，这应引起医患双方的重视和关注。临床上应对具有CI危险因素者早期进行积极的干预和预防，防止发病；对CI患者及时进行综合治疗和管理，改善预后。本文就老年期常见疾病与CI的关系及干预策略进行综述。

[关键词]认知障碍；老年病；危险因素；防治

[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（c）-0033-03

[Abstract]With the trend of population aging exacerbating，the incidence of cognitive impairment （CI） in the elderly is increasing.The cause of senile CI is very complex，not only the common nervous system diseases，but also many other diseases outside the nervous system.This should arouse the attention by both doctors and patients.Early intervention and prevention with risk factors of CI will actively prevent the disease，while comprehensive treatment and management of patients with CI will improve the prognosis.This review will summarize the relationship and the intervention strategies of common senile disease with CI.

[Key words]Cognitive impairment；Senile disease；Risk factors；Prevention and treatment

随着人口老龄化趋势的逐渐加剧，老年期认知障碍（cognitive impairment，CI）的发病率日益增高。CI是指记忆、语言、视觉、计算、理解、判断和执行等一项或多项认知功能受损，若其中有2项或2项以上受累，并影响患者的社会能力或日常生活时即可判定为痴呆[1]。老年期CI的病因十分复杂，不仅有常见的神经系统疾病，还有很多神经系统以外的疾病，但目前后者在临床上并未引起足够的重视，因而延误了CI的早期诊断和及时干预。本文就老年期常见疾病与CI的关系及干预策略进行综述。

1老年期常见疾病与CI的关系

1.1神经系统疾病

神经系统疾病是老年期CI最常见的病因，包括以下几类疾病。

1.1.1神经系统变性疾病 这是一组病因尚未阐明的慢性进行性损害神经系统组织的疾病[1]，其特点是隐匿起病，逐渐加重，病情呈不可逆进展[1-2]。临床上导致CI的神经系统变性疾病以阿尔茨海默病（alzheimer disease，AD）最常见[1-2]，约占老年期CI的50%～70%。此外，额颞叶变性、路易体病和帕金森病等均可导致CI发病[1]。

1.1.2脑血管疾病 目前将由脑血管疾病（缺血性卒中和出血性卒中）、不明显的脑血管疾病（慢性脑缺血和脑白质疏松）或脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常症和高同型半胱氨酸血症等）引起的、从一项认知功能受损到痴呆的一大类综合征称为血管性CI[1]，其患病率位居老年期CI的第二位。未达到痴呆的血管性CI可以突然起病，也可隐匿起病；而血管性痴呆多有卒中史，呈阶梯式进展、波动性病程。值得注意的是，脑小血管病是CI、乃至痴呆发病的重要原因[3-5]。另外，不同解剖部位和不同程度的脑白质疏松引起的CI患者，其认知功能损害亦明显不同[6-7]。

1.1.3其他疾病 脑炎、神经梅毒、HIV、朊蛋白病等颅内感染性疾病、脑外伤、脑肿瘤、正常颅压性脑积水及脱髓鞘脑病等均可导致CI[1-2]。

1.2内科常见疾病

下列老年期内科常见疾病与CI的发生密切相关，但这些疾病通常并未受到神经内科医生和普通内科医生的应有关注，应引起重视。

1.2.1心血管疾病 研究表明，无论是中年期（平均42岁）高血压、还是老年期高血压均与老年期痴呆存在相关性[8-9]。还有研究显示，未经治疗的高血压人群AD发病风险达40%，而后者在普通人群仅有20%[10]。在高血压类型方面，H型高血压亦被证实与老年期CI的发病相关。研究发现，低血压同样能够促进AD的发生。一项随访12年的队列研究显示，无症状性心肌梗死患者CI的发生风险随之增加。另一大型横断面研究结果表明，心房颤动与CI相关，而与心房颤动患者是否有卒中史无关。有统计显示，慢性心力衰竭患者CI发生率为48%，明显高于健康人群的8%，且CI的发生率、病情严重程度均与心力衰竭的程度相关[11-12]。国内一项回顾性研究提示，CI发病与无症状颈动脉狭窄密切相关[13]；另有研究显示，CI发病率随无症状颈动脉狭窄患者年龄增高而上升[14]。国外学者对18项颈动脉闭塞患者认知功能的对照研究进行汇总分析，结果有14项研究存在CI[15]。

1.2.2内分泌疾病 国外的流行病学资料提示，2型糖尿病患者遗忘型和非遗忘型轻度CI的发生风险分别达到健康人群的1.39倍和1.58倍[16]。近年来国内外的大样本荟萃分析显示，糖尿病患者出现痴呆、血管性痴呆的风险分别为1.5倍和2.5倍[17-19]。另有研究發现，甲状腺功能减退是CI和痴呆的一个可逆性病因，其中亚临床甲状腺功能减退即可引起明显的包括记忆和认知功能下降的CI。

1.2.3代谢性疾病 动物实验发现，高胆固醇饮食可导致小鼠认知功能明显受损。国外一项为期8年的、有1092例平均年龄为76岁的非痴呆老年人入组的随访研究结果表明，高同型半胱氨酸血症是痴呆的重要的、独立的危险因素；据统计，血浆同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，AD发病风险则增加40%[20]。

1.2.4其他疾病 Terekeci等[21]通过一项随机对照研究发现，老年贫血患者简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分明显低于非贫血者，而其执行功能明显下降。叶酸和维生素B12等营养素缺乏、以及一氧化碳中毒、慢性乙醇中毒均可导致CI，甚至痴呆。

1.3睡眠障碍

一项前瞻性队列研究的荟萃分析显示，睡眠障碍使老年期痴呆的风险增加75%，使AD的风险增加1倍。Gastronove等[22]通过头颅磁共振（MRI）检查发现，存在认知功能下降的睡眠呼吸障碍患者，其海马、额叶及顶叶体积减少，从而认为二者具有相关性。

1.4情绪障碍

有研究表明，抑郁是CI的独立危险因素[2]，并可导致CI进行性加重；另外，焦虑也与CI的发生相关。

2老年期常见疾病与CI的干预策略

2.1老年期常见疾病的治疗

2.1.1神经系统疾病的治疗 对神经系统变性疾病总的治疗原则是治疗行为异常，改善基本症状，减慢进展速度，延缓痴呆发生[2]。对此类患者可行药物治疗，包括胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂、脑细胞代谢激活剂、抗抑郁药和抗精神病药[23]、中药等，以及非药物治疗（如专业训练、音乐治疗等）和支持治疗等综合治疗[1]，应特别重视生活护理。有效预防和积极治疗脑血管疾病及其危险因素是血管性CI的基本治疗原则，临床上主要是应用改善认知功能药物（包括前述药物、维生素C和维生素E等）和对症治疗药物[1]。对颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、正常颅压性脑积水及脱髓鞘脑病等进行相应治疗。

2.1.2内科疾病的治疗 针对不同病情的高血压患者进行个体化治疗，使血压控制在相应的目标值范围内；但对老年人、病史时间长和已出现靶器官损害或并发症的患者，应注意平稳、缓慢降压[2]。对明显的低血压患者，也应行对症治疗。对冠心病和颈动脉粥样硬化患者，重视调整生活方式，积极应用抗血小板聚集药、他汀类药等进行一级预防和二级预防。对心房颤动患者行长期抗凝治疗，力求减少脑栓塞的发生。对心力衰竭患者在进行积极病因治疗的基础上应用多种药物进行综合治疗，以改善长期预后。对其他内科疾病导致的CI患者，应严格控制血糖、血脂，调节甲状腺功能，按需补充叶酸及维生素B12等营养素[24]。

2.1.3睡眠障碍的治疗 首先应进行睡眠卫生知识的宣教，患者须注意劳逸结合，尽量不午睡，夜间按时入睡，睡前避免烟酒、饮茶、饮咖啡和游戏。关心和安慰患者，积极进行心理干预。音乐疗法、光照疗法、超声波疗法、磁疗、按摩、针灸等物理治疗对睡眠障碍均有一定疗效[1]。阿普唑仑等是中效的苯二氮卓类药物，适合老年人选用。佐匹克隆、扎来普隆和吡唑坦等是新型非苯二氮卓类镇静催眠药，具有起效快、半衰期短和不良反应少等优点[1]。前述的AD治疗药物对伴有睡眠障碍者也具有一定的改善作用。对睡眠呼吸暂停综合征应采取积极的治疗措施。

2.1.4情绪障碍的治疗 首先应对患者进行心理疏导，解除患者的顾虑和恐惧。临床研究发现，磁疗可以改善抑郁等症状。对老年抑郁和焦虑患者可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等）和新型选择性可逆性单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺等），这些药物对肝脏细胞色素P450酶影响小，与其他药物药物相互作用少，安全性良好[1-2]。此外，也可应用苯二氮卓类药物，但应选择短效制剂，疗程亦不宜过长，以防止产生依赖性和耐药性。

2.2CI的治疗

药物治疗包括胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）、非竞争性NMDA受体拮抗剂（如美金刚）、脑细胞代谢激活剂（如奥拉西坦等）和中药（银杏叶制剂）等[1-2]。对受损的认知领域进行康复训练。鼓励早期患者参加各种日常活动及文艺活动，尽量维持生活自理能力，减缓或阻止CI病情进一步发展。运动疗法有助于提高记忆、学习、注意力和逻辑推理能力等认知功能。音乐疗法可以改善不良的情绪和精神状态，对神经系统功能恢复也可起到一定作用。

3小结

老年期CI的病因十分复杂，不仅有常见的神经系统疾病，还有很多神经系统以外的疾病，这应引起引起医患双方的高度重视和关注。临床上应对具有CI危险因素者早期进行积极的干预和预防，防止发病；对老年CI患者及时采取各种综合治疗措施，并采用全程管理的模式[25]，以提高患者的预后，改善其生活质量。

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