安徽省新农合综合医疗保障政策可持续发展的SWOT分析

刘 豪,段增杰,李 阳,邓恒赫,熊林平*

(1.海军军医大学卫生勤务学系，上海 200433;2. 安徽省金寨县医疗保险管理中心，金寨 237300)

自新医改实施以来，我国医保覆盖率大幅提升，基本实现医保全覆盖。截至2015年，我国因病致贫、因病返贫人口占贫困人口的比例为44.1%[1]，农村贫困人口的疾病经济负担依然较重。为保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，安徽省于2016年开始实施健康扶贫工程，建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系(以下简称综合医保)。自该政策实施以来，全省贫困人群医药费用负担大幅减轻。本文运用SWOT分析法，对安徽省农村贫困人口综合医疗保障政策的优势(Strength)、劣势(Weakness)、机遇(Opportunity)和挑战(Threat)进行全面系统的分析[2-3]，并提出科学的发展策略，为推动安徽省健康扶贫政策可持续发展提供政策建议。

1 综合医疗保障政策基本内容

安徽省此次提出的贫困人口综合医疗保障政策主要包括六个方面：一是贫困人口参加基本医保部分由财政代缴，贫困人口无需个人缴费，且县内普通门诊不设起付线；二是贫困人口住院补偿起付线和大病保险起付线均明显降低；三是提高贫困人口县内普通门诊、常见慢性病门诊和住院补偿比例；四是按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%对贫困人口给予医疗补助；五是按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，年度内贫困人口个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障；六是实行贫困人口慢性病门诊补充医疗保障。

2 贫困人口综合医疗保障政策可持续发展SWOT分析

2.1优势分析(S)

2.1.1 贫困人群就诊结算流程明显简化 安徽省依托新农合信息系统建立先诊疗后付费和“一站式”结算机制，贫困人口凭有效身份证件即可实现便捷就医，简化结算付费流程。贫困人口在联网定点医疗机构办理出院时，通过综合医保“一站式”结算信息系统只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付；在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算，个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2.1.2 医疗保险支付方式改革持续推进 为强化医保基金管理，安徽省从2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式。对于住院医疗服务，实行按病种、按疾病诊断相关分组付费的方式，主要注重临床路径下的按病种付费方式改革；对于基本医疗服务实行门诊统筹按人头付费，明确基本医疗服务范围，使医保内目录药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费用得到保障；对于需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。贫困人口在定点医疗机构住院治疗全部纳入临床路径管理，实行按病种付费，从医疗服务供方减轻贫困人口就医负担。

2.1.3 医疗保险监管考核体系日益完善 为加强医保对医疗行为的监管，避免不合理检查、不合理用药等过度医疗现象的出现，安徽省加强对医保定点医疗机构的监管与考核，重点评价临床路径实施和规范诊疗、合理检查、合理用药等情况，按一定比例抽查贫困患者就诊的病例，并将考核结果与医保基金支付相关联，将原来的医保费用部分审核转变为全面审核，将原来的单纯管制转变为监督、管理、服务的多维模式，在监管医疗费用的基础上，实现对贫困人口就医费用和医疗质量的双重控制。

2.2劣势分析(W)

2.2.1 新型农村合作医疗基金压力较大 安徽省贫困人口综合医保政策的基础是新型农村合作医疗，其原则为“以收定支、收支平衡，保障适度，略有结余”。2014—2016年，安徽省新农合基金总额由2 659 934万元增长至3 676 921万元，总体增长比较平稳，而2014年、2016年基金支出的增长率高于筹资的增长率，基金运行压力较大(表1)。

表1 2014—2016年安徽省新农合基金运行情况

*数据来源：安徽省统计年鉴(2017)

2.2.2 卫生资源配置有待优化 卫生资源供给是贫困地区农民获得医疗服务的保障。在卫生资源配置方面，2014—2016年安徽省医院数量增加，而乡镇卫生院及村卫生室数量减少。在设施设备方面，贫困地区的村卫生室用房较为简陋，仪器设备较为短缺。此外，安徽省2016年每千人口卫生技术人员数为4.79人，略低于国家平均水平(4.85人)。乡村医师人数也由2014年的45 217人减少至2016年的40 470人，减少10.5%。这些因素相互影响，导致农村基层医疗卫生机构陷入“医疗水平低-看病人少-运行效益差-人才吸引弱-医疗水平低”的恶性循环(表2)。

2.3机遇分析(O)

2.3.1 国家健康扶贫政策的积极引导 2011年5月，中共中央国务院印发《中国农村扶贫开发纲要(2010—2011年)》指出，到2020年，贫困地区群众要获得更加均等的公共卫生和基本医疗服务。2015年10月，中共十八届五中全会审议通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》，要求对因病致贫的贫困人口提供医疗救助保障，实行低保政策和扶贫政策衔接，对贫困人口应保尽保，坚决打赢脱贫攻坚战。2016年6月，国家卫计委等15部门联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，首条重要任务就是要提高医疗保障水平，切实减轻农村贫困人口医疗费用负担。2016年10月，《健康中国2030规划纲要》指出，要整合城乡居民基本医保制度和经办管理，健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制，进一步健全重特大疾病医疗保障机制，加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。国家各项健康扶贫政策陆续推出，为贫困人口综合医保的顺利实施提供坚实的政策依靠。

表2 2014—2016年安徽省卫生资源配置情况

*数据来源：安徽省统计年鉴(2017)

2.3.2 政府部门的大力支持 贫困人口综合医保的顺利实施离不开安徽省各级政府部门的大力支持。一系列支持综合医保的政策性文件陆续推出，如《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》《安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》等。综合医保现已被列为省政府民生工程，省市县政府均已设立健康脱贫医疗专项补助资金。2016年，安徽省财政已资助参加基本医疗保险5 560.4万人，支出资金为63.4亿元，2016年全年累计资助优抚对象409.2万人次，医疗补助资金为36.2亿元。在全国健康脱贫专项考核中，安徽省名列前茅。

2.4威胁分析(T)

2.4.1 社会发展导致医疗卫生服务需求改变 人口增长、老龄化、城镇化的发展和疾病谱的变化导致医疗卫生服务需求改变。农村社会机构转型的显著特征是“农村劳动力转移”[4]，农村大部分年轻劳动力外出务工，家中仅剩留守儿童和老人，导致农村卫生服务需求的改变。第五次全国卫生服务调查显示，安徽省居民两周患病率为22.8%(城市24.0%，农村21.5%)[5]，与全国2008年的18.9%(城市22.2%，农村17.7%)相比，城乡居民两周患病率均有明显上升。两周患病主要以慢性病持续到两周内为主，占78.1%。高血压、糖尿病、椎间盘疾病已经成为威胁城乡居民健康主要的三种疾病。经济社会的发展导致居民生活方式快速变化，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为主要的疾病负担。贫困农村当前的医疗服务与保障模式能否有效适应医疗卫生服务需求的快速增长和变化，仍有待进一步研究。

2.4.2 政策宣传效果欠佳 农村居民健康意识不强 农村居民多为留守老人，其受教育程度相对较低，通过广播电视、橱窗板报等方法进行政策宣传的效果欠佳。农村居民没有看病报销的经历，就不理解医保政策。此外，贫困农村地区“重治轻防”现象依然较为严重[6]。农村居民对于常见慢性疾病缺乏长期管理意识，如高血压患者未坚持长期用药，且未能改变高盐的饮食习惯，仅在症状出现后才到村卫生室就医，这表明农村居民健康意识不强，风险意识较差。

3 贫困人口综合医疗保障政策可持续发展建议

3.1SO建议：依托政策支持，继续推进医保结算和支付方式改革安徽省贫困人口综合医疗保障政策在补偿范围、补偿比例、结算方式等方面的改革已经取得不错的成效。在后续发展中，要充分利用政府政策组织对“健康扶贫”政策的支持，不断完善贫困人口综合医保政策。一是建议建立全国统一的医保信息平台[7]，促进跨区域医保信息交换与资源共享，实现安徽省外出工作人员异地就医结算；二是建议继续坚持临床路径合理化前提下的按病种收费制度改革[8]，增加临床路径开展数；三是建议医疗机构加强对病史和疾病编码工作的重视，逐步统一医疗信息系统和诊疗规范[9]，加快建设按疾病诊断相关分组付费体系，推进医保精细化管理。

3.2WO建议：加大政府投入提升基层医疗服务水平农村的基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院和村卫生室，主要为农村居民提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务。当前基层医疗卫生机构设备相对落后，人才相对短缺，因此建议政府加大对基层医疗卫生机构的帮扶力度，统一规划建立标准化的乡镇卫生院，为每一个村建立一体化管理的村卫生室[10]。此外，还应提升基层医疗机构医务人员薪酬待遇，并鼓励县级医院医师下沉到乡镇卫生院进行技术指导与帮扶，不断提升农村基层医疗服务水平[11-12]。

3.3ST建议：加强政策宣传提高农村居民政策知晓率综合医保政策的顺利实施不仅需要医疗机构、医保管理中心的落实，更需要取得农村居民的真正理解与支持。由于当前农村多为留守老人，受教育水平与城市人口相比相对较低，通过橱窗板报、张贴政策宣传报等方式难以取得较高的群众知晓率。建议参考家庭医师服务模式[13]，依托村委会主管卫生计生人员与村医，通过与贫困家庭签约，为贫困人群提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务，并在进行上门医疗服务的同时进行政策宣传，提高农村居民对综合医保政策的知晓率。

3.4WT：开展健康宣教增强农村居民健康管理意识当前农村留守老人健康观念陈旧，保健意识不强[14]，仅通过医保基金对农村居民的医疗服务进行补偿导致医保基金运行压力较大。国外实践证明，健康管理能够有效提升健康管理者的健康状况，目前国际公认的慢性病管理目标主要在于预防疾病，建议从“未病”开始强调自我健康管理。基层卫生工作人员应该转变服务理念，为农村居民多开“健康管理建议处方”[15]，尤其针对农村老年人传播现代健康观念[16]，通过简单易懂的方式帮助培养健康的生活习惯，从源头上降低疾病发生概率，降低因病致贫几率，从而实现健康脱贫。

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