大病医疗保险与商业保险合作相关问题思考

赵三龙

大病醫疗保险（大病医保）作为基本医疗保险的补充对健全我国医保体系有着十分重要的意义，可以有效降低“因病返贫、因病致贫”问题的发生。和商业保险合作，一方面在坚持政府主导的前提下保证了大病医疗保险的公益性，另一方面叉充分利用商业保险的专业性提高了大病医疗保险的服务效率和服务水平。基于此，本文对大病医保与商业保险合作可行性与可能出现的问题进行了综合的分析，并提出了相关完善建议，以供参考。

1大病医保与商业保险合作可行性分析

随着我国居民生活水平的不断提高和医保制度改革的持续推进，居民的基本收入和医保体系已经满足了大部分居民一股生活。但是，在偶然发生重大疾病时，居民依旧面临着医治负担过重导致“因病返贫、因病致贫”问题。因此，将大病医保与商业保险合作，作为对基本医疗的补充和拓展，有着十分重要的意义和充分的可行性：（1）有助于大病医保兼具公平性与高效性。大病医保作为公共产品有公益陛特点，一方面政府主导降低了商业保险在风险管控、经营可持续性方面因商业保险企业自身属性带来的问题，减少了商业保险过分趋利特点，保证了大病医保的公平性；另一方面，商业保险的加入，加大了对医疗机构和医疗赞用的制约，引入市场竞争机制，提高了大病医保服务水平和运行效率。（2）提升大病医保的专业性。商业保险公司在等资、核保和理赔支付上已经形成了系统专业的操作流程，具备大量的专业人才，而市县两级政府在这方面的人才十分奇缺，与专业团队合作可以有效降低运行风险，减少人员成本，提高服务水平。（3）完善我国医疗保险体系。大病医保与商业保险合作，是一种新的保险形式探索，丰富了我国医保体系和统筹能力层次，借助商业保险全国统等核算的优势，降低医保体系的风险性，为城乡居民提供更多医疗保障。

2大病医保与商业保险合作存在的阻碍

大病医保的开展一方面有效减轻了居民在大病治疗方面的负担，另一方面扩宽了商业保险的业务渠道，有积极的应用前景。但是，两者在合作中也存在着一些问题：（1）大病医保政策设计不科学。大病医保在实施过程中涉及到医保机构、财政、审计等多部门的其同参与，牵涉面广、复杂程度大，九龙治水导致运行效率受限。在等资标准、保费设计、补偿机制、基金测算等方面缺乏专业人才，基础工作不到位，医保政策在设计上也需要更加细化完善。（2）商业保险机构盈利空间不足。虽然政府与商业保险合作有其赢面，但是留给商业保险机构的盈利空间小，大病医保盈利率一股设置在3%-5%，在实际操作中，政府将亏损风险留给商业保险机构，风险和收入的不平衡影响了商业保险企业的积极性，大病医保与商业保险合作可持续性成疑。（3）商业保险机构监管缺少法律保障。商业保险机构在合作中涉及到对医疗服务机构大病医疗费的监管，然而，由于缺乏法律保障，监管只能依托于政府对商业保险机构的支持，这导致商业保险工作通道不顺，加大了监督难度。（4）政府部门和保险企业对商业保险宣传远未到位，居民对商业保险认识不足，投保意愿不强，基金征收率不高，导致大病医保抗风险能力不强。（5）医保部门与商业保险数据共享体系缺乏，商业保险脱离医疗服务机构二次报销结算，加重保险企业结算成本。

3促进大病医保与商业保险合作的有效策略

3.1清晰划分职能定位

大病医保与商业保险合作涉及到政府、商业保险机构、医疗服务机构和参保人四方，需要清晰划分责任职能，提高合作可持续陛。首先，大病医保作为公共产品，应以政府为主导，政府要做好大病医保政策规划，从人民的利益出发，做好基础调研，广泛征集商业保险企业意见，建立科学的等资标准、保费设计、补偿机制、基金测算系统。完善大病医保相关法律法规，保障商业保险机构监督保赞工作的合法性。明确商业保险参加大病医保的资质条件和管理模式、基金使用规则和医疗规范。其次，以商业保险机构为主要实施单位，商业保险机构耍不断提高自身专业素质和服务水平。加强信息手段的运用，提高精算能力，加大监控力度，提高基金管理的效率。最后，医疗服务机构耍加强医德建设，以人为本，科学治疗，减少医疗赞用支出。

3.2引入市场竞争和评估机制

在大病医保的公共领域引入市场竞争机制有利于高效利用医保基金，提高商业保险服务质量。引入市场竞争机制时，一方面注意完善准入和退出评估机制，评估要公正客观，多方参与。设立从企业管理到服务多角度的评价，在准入层面选择兼具价格优势和质量优势的商业保险机构。同时，发挥政府对企业的监督指导作用，对违规企业和人民群众不满意的企业予以退出。另一方面，加强对多种商业保险机构承办模式的探索。积极创新合作模式，比较一家或多家承办模式的效率高低，提高大病医保合作的可持续性。

3.3构建风险共担体系

大病医保作为公益保险，其基本操作思路是“保本微利”，在微利的背景下，需要构建更加牢固的风险共担体系，防治保险企业过度亏损退出合作，保证大病医保的良好运行。（1）建立风险调节机制。大部分大病医保约定为多年合约期，合约期间可能因为国家货币政策、医疗技术水平、物价因素等原因导致医疗费用的上涨或下调，应建立减少由于外部因素导致价格波动的大病医保动态调节机制。（2）设立合理盈亏基准。应制定大病医保亏损控制机制，防止商业保险机构无限制兜底带来恶性竞争，影响大病医保长远发展。

3.4提高信息化核算水平

将大病医保核算纳入政府医疗保险计算机信息系统，实现征收、报销、结算实时动态处理，确保参保人在医疗服务机构实时报销结算，减少保险企业二次结算成本。

虽然大病医保与商业保险合作在保险政策设计、商业保险盈利空间以及监管保障上存在一定的缺陷，但是从双方的利益其赢面上看，合作利大于弊。在后续合作实施过程中，要通过清晰划分各方职能定位、引入市场竞争和评估机制以及构建风险共担体系的方式，促进大病医保与商业保险合作迈上新台阶。