连续性血液净化联合益气活血法对脓毒症伴心肌功能障碍患者的临床疗效观察

李 勇，宋 薇

0 引 言

临床经验表明，急症ICU术后引起感染的概率比较高，其引发的脓毒症是严重创伤、休克、感染等外科手术后常见的并发症之一，是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)重要的病理发展阶段[1]。据统计，约50%的恶性肿瘤患者死于脓毒症，其中有近40%～60%的患者死于脓毒症并发症——脓毒症休克[2]。细菌、真菌、寄生虫等感染均可引起脓毒血症，其中革兰阴性菌外膜脂多糖及其释放的内毒素等物质不仅是细菌的主要抗原，还是引起脓毒血症的重要致病因素[3]。脓毒症感染可见于机体任何部位，常见于肺部感染、尿路感染、软组织炎症及皮肤稍等各种脓肿。脓毒症对心肌功能有一定的损伤，可引起脓毒性心肌功能障碍如心肌抑制、心肌功能异常及心肌顺应性下降等并发症[4]。约40%的脓毒症患者伴有明显的心肌功能障碍，且脓毒症伴心肌功能障碍的病死率高达70%～90%，是脓毒性休克的独立危险因素[5]。因此，关于脓毒症伴心肌功能障碍的研究与治疗对临床意义重大。近年来，随着连续性血液净化技术的发展，该技术已不仅仅局限于肾脏疾病的代替治疗范围，也是临床抢救脓毒症患者的主要方法之一。该方法的目的主要是通过干预SIRS从而达到理想的治疗效果[3]。传统医学认为脓毒血症为本虚标实，其发病与感受邪毒、毒淤内阻兼正气不足等有关，随着中医学的发展，认为通过中药调理可达到缓解脓毒症伴心肌障碍的作用。有研究表明，传统的益气活血法能够明显改善脓毒症引起的心肌抑制和心肌损害，缓解心衰引起的各种不适[6]。目前关于连续性血液净化联合益气活血法对脓毒症伴心肌功能障碍的相关研究较少。因此，本研究观察连续性血液净化联合益气活血法对脓毒症伴心肌功能障碍患者的临床效果，以期为临床该疾病的治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1一般资料采用前瞻性研究方法，收集2016年3月至2017年3月兰州军区总医院急诊科收治并确诊的脓毒症伴心肌功能功能障碍患者86例，男44例，女42例，年龄为18～75岁，平均年龄(53.6±12.6)岁。随机分为连续性血液净化组(对照组)和连续性血液净化联合益气活血中药组(联合组)，其中对照组43例，男23例，女20例，平均年龄(51.3±13.78)岁；联合组42例，男21例，女22例，平均年龄(55.9±11.06)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2016KYLL018)，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准纳入标准：①脓毒症的确诊根据2013年脓毒症中西医结合会诊专家共识为标准[5]；②急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥20分；③临床药敏试验证实细菌感染；④年龄18～75岁；⑤实验室及超声检查确诊脓毒症诱发心肌功能障碍且射血分数≤45%。排除标准：①患有心脑血管疾病及其他严重影响心肌功能的疾病；②有自身免疫疾病、血液系统疾病、肿瘤患者；③肾功能衰竭患者。

1.3治疗方法所有患者入院后均接受营养支持、抗病毒、抗感染、维持水电解质等基础治疗，必要时进行呼吸机支持治疗或者肾脏替代治疗。对照组在基础治疗的基础上采用连续性血液净化术治疗，经患者右侧股静脉留置双腔导管，建立体外循环。持续血液净化治疗时间3～8 h/次，每日1次，滤过速度20～100 mL/h。置换液由医院自行配置，其主要成分是碳酸氢钠、氯化钠、氯化钾、肝素钠等。联合组在采用连续性血液净化术治疗(同上)的基础上给予益气活血中药芪参血颗粒(西安必康心荣制药有限公司，国药准字B20020961)治疗，开水冲服，1袋/次，每日3次。

1.4检测指标检测并记录各组患者治疗前的急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)，心肌损伤相关生化指标[超敏C-反应蛋白(hsCRP)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、B型利钠肽原N端(NT-proBNT)]及血流动力学指标[心率(HR)、动脉压(MAP)、射血分数(EF)和心指数(CI)]。治疗24 h后检测2组患者血浆hsCRP和NT-proBNP的含量变化，治疗5 d后，评估2组患者APACHEⅡ评分，检测cTnI含量及HR、MAP、EF、CI等指标，并进行统计学分析。

组别nhsCRP(μg/L)cTnI(μg/L)NT⁃proBNP(pg/L)治疗前治疗24h治疗前治疗5d治疗前治疗24h对照组433．79±1．202．15±1．10∗0 38±0 150 19±0 12∗179．79±29．73118．46±21．40∗联合组433．59±1．081．71±0 87∗0 35±0 160 14±0 08∗176．15±34．32105．71±21．64∗F值0 8832．3600 05811．9732．0680 039P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 05与同组治疗前比较，∗P<0 01

组别nHR(次/min)MAP(mmHg)EF(%mL/min)CI[L/(min·m2)]治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组4380 39±12．5594．00±14．26∗64．78±5．9571．73±7．06∗39．09±3．9346．86±3．55∗1．92±0 632．23±0 58∗联合组4382．08±12．38100 27±14．58∗63．60±5．1177．93±6．06∗38．80±4．2651．58±5．53∗1．90±0 512．51±0 56∗F值0 000 1031．0711．2750 0016．5751．9670 069P值>0 05<0 05>0 05<0 01>0 05<0 01>0 05<0 051mmHg=0 133kPa；与同组治疗前比较，∗P<0 01

2 结 果

2.1治疗前后APACHEⅡ评分比较与治疗前比较，2组患者治疗5 d后APACHEⅡ评分均显著降低(P<0.01)；与对照组比较，联合组治疗5 d后APACHEⅡ评分显著降低(P<0.01)，提示连续性血液净化联合益气活血中药效果优于单独血液净化治疗。见表1。

2.2治疗前后心肌损伤相关生化指标比较与治疗前比较，2组患者治疗后血浆hsCRP、cTnI和NT-proBNP含量显著降低(P<0.01)；与对照组比较，联合组治疗后hsCRP、cTnI及NT-proBNP均显著降低(P<0.05)。见表2。

组别n治疗前治疗5d后对照组4323．96±2．9715．94±3．53∗联合组4324．45±3．9914．61±3．09∗F值2．6140 420P值>0 05<0 01与同组治疗前比较，∗P<0 01

2.3治疗前后血流动力学变化比较与治疗前比较，2组患者治疗后HR、MAP、EF和CI指标均明显增加(P<0.01)；与对照组比较，联合组治疗后HR、MAP、EF和CI均显著增加(P<0.05)，提示联合治疗对脓毒症诱发的心肌功能障碍具有改善作用。见表3。

3 讨 论

中医认为，引发脓毒症的根本原因是正气不足，在其基础上受到外邪侵扰，引起气血亏虚，血流缓慢形成瘀血，进而引起各个脏器灌注障碍，使功能受到损害。有文献报道表明，心肌功能障碍患者红细胞糖酵解、外周血浆核酸水平及淋巴细胞琥珀酸脱氢酶活性都有不同程度的下降，间接证实了心肌功能障碍与正气不足有某种联系[7]。

活血化淤是治疗脓毒症的重要方法之一。常用的益气活血药如黄芪、丹参等均是通过该原则而达到治疗目的[8]。现代药理学研究认为，丹参可以养气血，补气，活血通经，清心除烦，可以扩张血管，改善心肌供血抗动脉粥样硬化，保护心脑血管。黄芪具有明显的抗血栓形成作用，可以用于病毒性心肌炎、改善血液黏度、凝血功能、增强免疫、补中益气，并具有解毒等药理作用[9]。丹参配合黄芪服用具有大补肺脾之气，补气生血，活血清心的功效，可以保护心脑血管，对脓毒症患者伴心脏疾患有显著的辅助作用。研究表明，益气活血法能够明显改善脓毒症引起的心肌抑制、心肌损害等，并可降低血清白细胞介素6(IL-6)等炎症因子水平[5]。益气活血药可以明显改善心衰患者的心肌代谢，增强心肌的收缩力，抑制心肌细胞线粒体的受损，从而抑制了心肌细胞的凋亡和心室重塑作用，显著改善了临床患者的心肌功能[10]。

脓毒症是宿主调控抵抗病原体功能紊乱而引起的器官功能障碍的一类严重威胁生命的临床综合征[11]。脓毒症患者体内细胞因子表达失控所造成的细胞免疫紊乱、持续炎症反应和继发的凝血功能紊乱是脓毒症发生与发展的基础[12]。大量炎症介质释放入血可引起血小板黏附和内皮细胞损伤。同时，炎症反应激活的吞噬细胞可释放大量的脂质代谢产物和氧自由基等炎症介质,具有直接细胞毒性，可进一步引起组织细胞的损伤，最终引起脓毒症。早期的炎症介质引起机体的失控性炎症反应被认为是脓毒症发病的基础。脓毒症的发生必然伴随着炎症反应，激活的单核巨噬细胞释放的白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF)、降钙素原(PCT)等多种促炎因子是机体免疫反应中重要的细胞因子，益气活血法改善心肌功能可能通过调节机体免疫功能和炎症反应达到治疗效果[13]。目前，关于连续性血液净化治疗脓毒症的研究已以取得突破性进展，并广泛应用。连续性血液净化主要是通过滤过、吸附和超滤等技术清除血液中外来毒物、药物和体内产生的各种内源性致性病因子，对于脓毒症的治疗作用直接而高效[14]。因此，结合益气活血法和连续性血液净化治疗机制及优势，两者联合理论上对脓毒症患者伴心肌功能障碍具有较好的治疗效果。此外，由于脓毒症伴心肌功能障碍的发生率及致死率均较高，因此密切监测患者的血流动力学指标及心肌损伤等指标,不仅对于病情评估具有重要意义，而且对临床治疗具有指导价值[15]。

本研究通过临床观察连续性血液净化联合益气活血药对脓毒症伴心肌功能障碍患者的治疗效果发现，两者联合对脓毒症伴心肌功能障碍的临床治疗效果明显优于常规治疗，为临床脓毒症伴心肌功能障碍的治疗提供了新思路，值得临床推广。

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