治疗帕金森病的“电子药”

胡小吾

人的大脑是一个典型的化学和电器官，所有的语言和肢体活动都是通过化学物质引起脑细胞动作电位改变、神经电活动，作用于肌肉来实现。

帕金森病是脑黑质神经元坏死，黑质产生的多巴胺化学物质减少，导致神经元和神经网络放电异常，表现出帕金森病症状，因此归根到底是化学物质改变导致的放电异常。最理想的治疗方法应该是生物学上修复坏死的黑质细胞，如干细胞移植、基因治疗和神经生长因子治疗，可惜目前这方面研究都没有取得突破性进展，还不能作为常规临床治疗。补充脑内多巴胺的药物治疗是最有效、最简便的治疗方法，也是治疗帕金森病的金标准。除了药物治疗之外，目前还可以通过脑深部电刺激器（DBS，俗称脑起搏器）作用于电动力学和电网络，以缓解帕金森病症状。

脑起搏器的工作原理

脑起搏器可看作是治疗帕金森病的一种电子药。电子药，又称生物电子药物，是一种向人体神经组织植入的微型器械，其工作原理是通过电子设备监测、纠正疾病导致的异常生物电信号来达到治疗目的。

脑起搏器是在脑内异常兴奋区域植入直径1.27毫米的电极，电极尖端有4个刺激触点接触脑组织，埋在胸部皮下的脉冲发生器发出的电脉冲，通过皮下延伸导线，传递到电极，控制帕金森病症状。

脑起搏器作用机制有些复杂，目前还不是完全清楚。最新研究认为，一是通过电刺激改变帕金森病患者不正常的脑细胞放电网络，使其“改邪归正”，即短期的即刻神经调节作用，这个可以解释为什么临床上刺激器一开启，震颤等症状立刻消除；二是长期刺激改变了脑细胞突触的可塑性，以及通过神经元的重组，缓解帕金森病病情进展，达到治疗效果。最新观点认为，脑起搏器的作用已经超出单纯“刺激”的范畴，脑深部电刺激更确切的叫法应该是脑深部神经调节。随着制造技术提高，无线可充电技术应用，脉冲发生器体积也越来越小，电池寿命越来越长，设备越来越精致。刺激参数可由程控器显示，医生和患者、家属通过程控器随时调节，也可以实现远程程控。

脑起搏器的优势

脑起搏器在治疗帕金森病许多方面与化学药类似。

对症治疗 在治疗机制上，脑起搏器主要作用在电动力学上，化学药作用在化学物质上，但都以控制症状为主要目的，主要是对症治疗而不是对因治疗。

刺激强度相当于药物剂量，随时可调，作用可逆。刺激强度与刺激电压平方呈正比，与脉宽和频率呈正比。电压越高，脉宽越大，刺激强度也越大，作用也越强，同时可能引起的副作用也越大。每侧大脑一根电极上有4個触点，程控时选择刺激效果最好、副作用最小的触点，通常选择1个触点即可，也可以选择2个触点，为避免刺激副作用，2个触点可用不同电压，即所谓交叉电脉冲刺激。为了方便程控，左右两侧刺激参数可以形成不同的多种组合，即组成程序组。

不同刺激频率针对不同症状患者 高频（≥100赫兹）通常在130～180赫兹，适合以震颤、僵直和动作迟缓为主要症状的患者。前冲步态、冻结步态、平衡障碍、构音障碍和吞咽困难等症状患者刺激频率宜低一些，也可以尝试低频（<100赫兹）刺激，如80赫兹。但低频效果稳定性和持续性没有高频好，通常需要较宽的脉宽，维持一定刺激强度才有可能保持效果。脑起搏器可有变频功能，即可设定5种不同频率，在单位时间内不同频率的比例也可以随意设定。脑起搏器也有双侧异频功能，即两侧大脑电极可以设定不同频率刺激，以治疗两侧不同症状的帕金森病，变频和异频也可以理解为多种类药物同时应用。但变频和异频刺激效果优势还有待临床进一步证实。

不同靶点刺激 也相当于不同种类药物，效果不完全一样。最常用的靶点有丘脑底核和苍白球内侧部。丘脑底核刺激效果全面，对震颤、僵硬和步态症状效果明显，术后药物剂量减少较多，但对异动症状效果较差，术后程控复杂。苍白球内侧部刺激对异动、肌张力增高症状效果明显，对认知和精神方面影响小，程控简单，但对震颤症状效果一般，术后减药幅度小。因此应根据不同病情慎重选择刺激靶点。

脑起搏器弥补化学药物不足 随着帕金森病病程和服药时间的延长，剂量增大，出现异动、开关现象等运动障碍并发症在所难免，运动障碍并发症往往是晚期帕金森病致残的主要原因。脑起搏器治疗运动障碍并发症是强项。脑起搏器术后5年运动障碍并发症较术前改善60%～83%，其中严重程度改善 58%～100%，持续时间缩短67%～100% 。术后第9年、10年，改善程度与前5年随访结果基本持平。

当然，脑起搏器治疗也有许多不足之处，需要手术植入（属于微创手术），有手术并发症，最大的风险是脑出血，但我们在1 000余例手术中还没有发生有后遗症的脑出血并发症。脑起搏器对震颤、僵硬、异动、开关症状效果较好，但对语言、吞咽、平衡、姿势、冻结步态、非运动症状效果较差，所以不能解决帕金森病所有问题。

（作者每周四下午有专家门诊）