以脑出血症状首发的真性红细胞增多症伴有假性高钾血症1例及文献复习

刘新颖， 王卫杰， 杨 硕， 周 芳， 高英杰， 刘建会

真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)，是一种以克隆性红细胞增多为主伴白细胞、血小板增高的慢性骨髓增殖性疾病。患者体内红细胞增多，血粘滞度增高，加上血小板增多、黏附聚集作用增强，因此容易并发脑血管事件，尤其是脑血栓，但脑出血并不多见[1]。此外，有文献报道部分真性红细胞增多症患者可出现凝血功能异常[2]和假性高血钾症(pseudohyperkalemia)[3～5]。我院于2016年6月收治1例以脑出血症状首发的真性红细胞增多症合并凝血功能异常及假性高钾血症病例，报告如下。

1 临床资料

患者，男，68岁，主因言语不清伴右侧肢体无力进行性加重17 h收入我院神经内科。入院后急诊查头部CT提示左侧基底节区片状高密度影，边缘清楚(见图1)。血常规示白细胞19.68×109/L [正常值(4-10)×109/L]，血红蛋白199 g/L (正常值131～172 g/L)，红细胞8.88×1012/L [正常值(4.09～5.74)×1012/L]，血小板494×109/L [正常值(100～300)×109/L]，红细胞压积 (HCT) 0.672 (正常值0.38～0.508)。电解质示钾4.0 mmol/L (正常值3.5～5.1 mmol/L)；凝血象示血浆凝血酶原时间 (PT) 20.9 s (正常值10～13 s)，凝血酶原百分比 (PT%) 51.1% (正常值80%～125%)，国际标准化比率 (PT-INR) 1.69 (正常值0.8～1.2)，活化部分凝血活酶时间 (APTT) 38.4 s (正常值22～35 s)，凝血酶时间 (TT) 21.8 s (正常值14～21 s)，纤维蛋白原含量 (DFbg) 1.4 g/L (正常值2～4 g/L)，血浆D-二聚体 (D-Dimer) 0.24 mg/L (正常值0～0.55 mg/L)。余检查大致正常。入院后给予脱水降颅压、止血、营养脑细胞等治疗，次日复查血常规示白细胞25.37×109/L，血红蛋白197 g/L，红细胞8.94×1012/L，血小板483×109/L，HCT 0.672，钾6.19 mmol/L，PT 28.8 s，PT% 20.3%，PT-INR 2.44，APTT 41.4 s，TT 22.4 s，DFbg 1.64 g/L，D-Dimer 0.18 mg/L。腹部彩超提示脾大。心电图正常。经我科会诊完善骨穿检查后，结果显示骨髓增生明显活跃，以红系、粒系和巨核系增生为主(见图2)，考虑真性红细胞增多症。查JAK2/V617F基因突变阳性，支持真性红细胞增多症诊断。患者高钾血症原因不明，给予降钾治疗后血钾下降后复上升，后转入我科治疗。综合患者临床症状和实验室、心电图、骨穿等检查结果，诊断为“真性红细胞增多症合并凝血功能异常及假性高钾血症”，给予放血及减细胞、水化等治疗后患者症状好转，复查血常规示白细胞8.48×109/L，血红蛋白163 g/L，红细胞7.34×1012/L，血小板260×109/L，HCT 0.561，钾3.79 mmol/L，PT 14.3 s，PT% 60.4%，PT-INR 1.24，APTT 33.6，TT 18.7 s，DFbg 2.63 g/L。

2 讨 论

真性红细胞增多症诊断主要以WHO (2008)标准为依据，在此基础上于2014年修订了新的诊断标准[6]。本病例符合最新诊断标准中的3个主要标准：(1)血红蛋白>165 g/L，或 HCT> 49%；(2)骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；(3)有JAK2突变，因此可以确诊为真性红细胞增多症。

本病例以脑出血为首发症状，可能与患者血小板功能障碍以及凝血时间延长、血块退缩不良有关。也有研究者认为脑出血可能和患者血容量增多造成血管内压力增大，血管内膜受损，甚至形成小动脉瘤，在特殊诱因下破裂出血有关[1]。此外，关于真性红细胞增多症患者凝血功能的检测，笔者提醒一点：由于患者HCT含量相对增高，血浆含量相对减少，如果在检测时仍然使用固定的抗凝剂用量，会导致抗凝剂相对过剩，在抗凝过程中会消耗较多钙离子，导致试验时钙离子不足，延长血浆凝固时间。因此，当发现HCT≥0.55时，应对抗凝剂使用剂量进行公式纠正[7]，以避免临床检验操作所引起的误诊。

假性高钾血症指体外测定血清钾浓度高于5.5 mmol/L，但体内血清钾浓度正常，表现为血清钾浓度比血浆钾浓度高0.4 mmol/L以上[8]。高钾血症多由急慢性肾功能不全所引起，可导致多种心律失常，甚至心搏骤停，严重威胁患者生命，因此要及时诊断、积极治疗，但同时，必须鉴别是否存在假性高钾血症。目前认为，引起假性高钾血症的原因较多，包括溶血、EDTA-K2抗凝、补钾输液同侧采血[8]等。本病例为真性红细胞增多症，患者体内红细胞和血小板明显增多，其中钾离子在血液凝聚过程可释放入血，引起假性高钾血症[3，5，9，10]，而红细胞和血小板计数越高，释放的钾离子就越多。此外，红细胞增多，血清容积减少，钾离子浓度会相应增加[3]。有研究者认为红细胞增多导致血中葡萄糖酵解加速，ATP生成减少，红细胞膜上钠-钾ATP酶活性降低，胞内钾离子进入胞外，导致血钾升高[11]。假性高钾血症在临床上并不多见，当患者病史、临床表现及心电图检测结果等均不支持高钾血症诊断，且降钾治疗效果不佳，尤其患有骨髓增殖性疾病时，一定要高度警惕假性高钾血症，在密切观察患者前提下，重复或改进标本采集方法或检测方法，必要时应查血浆钾对照，以免误诊、误治。

图1 头部CT示左侧基底节区片状高密度影

图2 患者骨髓细胞学检查在光学显微镜下显示的结果(显示骨髓增生明显活跃。A. 瑞氏染色 × 10；B. 瑞氏染色×40)

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