颈部包块导致缺血性卒中1例报告

陈丽敏， 胡 洋， 姜晓晗， 刘 影， 邢英琦

颈部包块是颈部疾病的一个常见体征，由于颈部解剖结构复杂，发生于颈部的诸多疾病都可以在颈部形成包块。其中颈部血管源性包块是较常见的疾病，彩色多普勒超声是诊断颈部血管源性包块最常用的检查手段，有利于术前诊断、术中监测和术后随访，为诊断及鉴别诊断提供重要的依据[1]。

1 临床资料

患者，男，60岁。因发作性头晕1 d，左侧肢体活动不灵、言语笨拙6 h入院。患者于入院前1 d安装灯管时突发头晕，从高处落下，头部碰墙，无明显外伤，约几分钟后缓解。入院6 h前患者突发左侧肢体麻木、无力，言语笨拙，无头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、视物双影。于2013年12月31日就诊于吉林大学白求恩第一医院门诊，行头部CT示右侧颞顶叶高密度影，考虑钙化。拟诊“脑梗死”收入神经内科。

既往史：右侧颈部包块5 y，伴有右侧面部麻木、感觉异常，未予特殊处理。近1 y右侧持续耳鸣。

查体：血压141/88 mmHg，心率75次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右侧颈部可见包块，表面皮肤正常，质地较硬，无压痛，有搏动感，未闻及明显吹风样杂音，神清，言语略笨拙，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，各方向活动到位，四肢肌力及肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出，无项强，克氏征阴性，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分1分。

辅助检查：磁共振头部平扫提示右侧基底节区、放射冠急性期脑梗死。经颅多普勒超声检查未见异常。颈动脉彩超回报右侧颈动脉分叉处外壁肿物，大小约4.78 cm×4.78 cm，回声不均匀，其内可见低流速高阻力血流，呈颈外动脉频谱改变，右侧颈内动脉血流速度及频谱形态正常(见图1)，考虑颈动脉体瘤合并动脉瘤-颈外动脉供血。建议行CT血管造影术检查，患者家属拒绝，待病情稳定后于2014年1月6日出院。

2014年12月8日因右侧面部麻木感加重再次入院。通过颈动脉彩超结合颞浅动脉震颤试验仔细辨认发现此肿物供血动脉为颈内动脉，并非颈外动脉，超声提示：“右侧颈内动脉动脉瘤”，大小约 5.03 cm×4.95 cm。遂行全脑血管造影术，术中见右侧颈内动脉动脉瘤样改变(见图2)。因患者经济条件有限，根据患者意愿未行手术，临床随访观察，于2014年12月11日出院。2015年4月14日头颈超声随访：右侧颈部包块大小约6.32 cm×4.95 cm。因包块不断增大，患者反复出现缺血性脑血管病表现，征求患者及家属意愿后，于2015年6月13日行颈内动脉瘤切除术伴人工血管移植重建术(见图3)，手术过程顺利并于2015年6月26日出院。术后5 d、3 m、8 m、12 m(见图4)随访，未见异常。

2 讨 论

2.1 检查与诊断

颈动脉瘤较为罕见，主要包括颈总动脉瘤、颈内动脉瘤和颈外动脉瘤3种，因临床上发生率低而易误诊。临床诊断一般并不困难，但常需与颈动脉扩张、伸长、迂曲所形成的颈根部搏动性肿块及颈动脉体瘤鉴别[2]。颈动脉造影可以检测颅外动脉瘤的大小、部位、形状、性质、受累颅内颈动脉情况，对选择术式极为重要，是诊断颈动脉瘤的重要手段。CT检查不但可提供颈部不同平面的图象有利于鉴别诊断，而且还可了解脑梗死等并发症。核磁共振或血管造影检查对于进一步明确肿瘤性质、特点、侵袭程度，估计手术可能性、方法及预后是必不可少的。

2.2 超声诊断常见的颈部血管源性包块的表现

2.2.1 颈内动脉瘤 大多数以无痛性颈部搏动性包块起病，早期可无其它任何症状，如不及时治疗有发生破裂出血、导致同侧一过性脑缺血发作或脑梗死的危险[3]。由于栓塞引起脑血管意外或缺血性视网膜病变，可出现头痛、头晕等症状。超声图像表现为颈内动脉局限性瘤样膨出，包块内血流与正常颈动脉相连，瘤体内血流呈现红蓝相间的涡流信号。

2.2.2 颈动脉体瘤 属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变[4]。超声图像表现为颈动脉分叉处实质性低回声肿块，内含丰富的小血管，颈总动脉分叉角度增大，动脉位于肿物外缘或穿行于其内，呈相对高流速低阻力血流信号改变。

A与B：箭头所指为右侧颈动脉分叉处外壁可见肿物，大小约4.78 cm×4.78 cm；C：肿物内可见血流，血流速度较慢，阻力指数较高；D：右侧颈内动脉血流速度及频谱形态正常

图1 2014年1月2日颈动脉彩超结果

图2 A全脑血管造影术术中所见动脉瘤样改变 B超声探查动脉瘤入口和出口示意图

A：术前CT血管造影显示，长箭头所指为动脉瘤内陈旧血栓，短箭头所指为动脉瘤内血流；B：术后CT血管造影，箭头所指处动脉瘤已经被手术切除；C：术后CT血管造影，箭头所指为人工血管部分

图3 术前和术后CT血管造影对比

A：右侧颈内动脉近段延至中段可见人工血管双边征(红色箭头所示)，人工血管长度约5.0 cm，内径5.0 cm，人工血管内血流速度65.0 cm/s/32.8 cm/s，频谱形态正常；B、C：分别为人工血管的彩色血流及频谱图

图4 术后12 m颈部动脉超声

2.2.3 颈动脉迂曲症 患者可无明显临床症状，多因偶然发现颈部搏动性包块就诊。超声图像表现颈动脉迂曲延长，走行呈不同程度的“S”形或“C”形扭曲，迂曲段血流信号色彩混杂，出现涡流，频谱充填[5]。

2.2.4 颈静脉扩张症 患者多无症状，常表现为颈部一侧圆形或梭形囊性包块，质地柔软，压迫时包块可缩小。超声图像表现为局部静脉呈明显囊袋样扩张，随局部静脉的明显扩张，原来清晰一致的彩色血流束变宽且暗淡甚至消失，并可见一过性逆流信号。Valsalva 试验(即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验)对本病诊断及鉴别诊断有重要意义[6]。

2.2.5 颈静脉血栓 患者可无自觉症状，多与静脉长期受压、静脉穿刺插管和安装心脏起搏器等因素有关，且常与锁骨下静脉血栓同时存在较易诊断。超声图像表现为颈内静脉增宽，内充填实性低回声血栓，少部分呈中等回声，与管腔壁分界不清，探头加压后血管内径无变化，颈静脉局部管腔内血流未显示[7]。综上所述，颈部包块病因复杂，仅血管源性包块超声表现就有多种。

2.3 血管超声在患者诊断及手术中的作用

血管超声在该患者的诊断及治疗过程中，起到重要的作用，除了常规的术前评估、术中监测、术后随访以外，值得探讨之处在于：

2.3.1 第一次超声疑诊为颈动脉体瘤，再次就诊诊断为动脉瘤的原因 此动脉瘤瘤体位置较高，从颈总动脉分叉处一直延续至下颌角以上，而且位于颈内动脉和颈外动脉之间，且颈内动脉走行迂曲。首次做超声检查时，根据病变部位，为颈动脉体瘤常见部位，而且瘤体内血流为阻力指数比较高的颅外化频谱特点，因此考虑可能为颈动脉体瘤。再次就诊时，发现供血动脉频谱虽然是颅外化频谱，但做颞浅动脉震颤试验证实，不是由颈外动脉供血，颈内动脉才是其供血动脉，实性包块为动脉瘤体内陈旧性血栓机化所致，因而考虑可能为动脉瘤，患者后来手术证实了这个判断。

2.3.2 通过超声准确判断了动脉瘤的入口 通过超声诊断，在术前判断患者动脉瘤入口与出口邻近，都在动脉瘤的上部(见图2B)。但外科医生在造影显示时，根据造影影像(见图2A)，考虑动脉瘤入口在动脉瘤瘤体中部。术中分离动脉瘤，准备阻断颈内动脉时，发现动脉瘤入口不在动脉瘤中部，顺着颈内动脉向上寻找，最终在动脉瘤上部找到了入口，花费了一些时间。根据造影判断入口，判断为在动脉瘤中部的原因考虑是患者颈内动脉被动脉瘤压迫，变形，并在瘤体背侧走形，造影显示时，颈内动脉被动脉瘤的瘤体遮挡。所以造影结合血管超声，更准确地判断了动脉瘤入口，为术者提供了宝贵的信息。

2.4 治疗

颈动脉瘤有继发脑动脉栓塞，破裂出血等严重并发症，如不及时进行手术治疗，死亡率极高。恢复脑部的供血和减少脑神经并发症是选择手术方法的基本原则，由于颅外动脉瘤所累及部位、大小、性质、形状等不同，因此所采取的手术术式也不尽相同。本病例根据患者情况选择了颈内动脉瘤切除术伴人工血管移植重建术，该术式为最理想的手术方法，此法可减少术后并发症和手术死亡率[8]。手术过程顺利，经颅多普勒超声监测显示术中阻断后，颅内血流保持在50%以上，术中监测到3个栓子信号，发生在分离远端流出道并阻断时，术后血流恢复，频谱形态正常。

2.5 结论

超声检查在颈部血管源性包块的诊断中应用较广泛，虽存在一定局限性但对患者来说是首选的早期、无创、安全的检查，在疾病诊断、治疗以及临床随访中发挥着重要的作用。

[参考文献]

[1]刘 沁，王 荞，全学模. 超声对颈部血管源性包块的诊断价值[J]. 广东医学，2012，(1)：143-145.

[2]陈福真，符伟国. 颅外颈动脉瘤外科治疗的若干问题(附27例报告)[J]. 上海医学，1992，(12)：687-691.

[3]Bemelman M，Donker DN，Ackerstaff RG，et al. Bilateral extracranial aneurysm of the internal carotid artery-a case report[J]. Vasc Surg，2001，35(3)：225-228.

[4]Kruger AJ，Walker PJ，Foster WJ，et al. Important observations made managing carotid body tumors during a 25-year experience[J]. J Vasc Surg，2010，52(6)：1518-1523.

[5]林 腾，程映雪，颜汉宁. 颈动脉扭曲的彩色多普勒超声诊断[J]. 西部医学，2009，(7)：1197-1199.

[6]赵伟华，吴 迪. 彩色多普勒超声对颈内静脉扩张症的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2008，(1)：66-67.

[7]郑 敏. 超声诊断颈静脉血栓形成3例[J]. 中国医学影像技术，2008，(12)：1874.

[8]Knight GC，Hallman GL，Reul GJ，et al. Surgical management of extracranial carotid artery aneurysms：report of 17 cases[J]. Tex Heart Inst J，1988，15(2)：91-97.