肿块型原发性中枢神经系统血管炎复发累及延髓1例报道并文献复习

余少华， 夏俊阳， 王 莉， 张翠灵， 曹 杰， 宋晓南

原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是局限于中枢神经系统，主要累及软脑膜、皮质和皮质下中小动脉的特发性血管炎。PACNS主要累及颈内动脉系统，常常表现为双侧、多灶性、远端中小血管的梗死。以颅内占位为主要表现的PACNS文献中报道较少，而有实质性占位表现合并延髓受累的病例更为罕见，目前国内尚无相关报道。现将我科收治的1例以左侧颞叶占位起病，复发合并延髓受累的PACNS病例报道如下，并复习相关文献。

1 病例资料

患者，女，31岁，于2013年4月26日第一次因“间断性头痛1 y，加重3 d”入院。既往：15 y前胰腺炎病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，否认手术、外伤史；自诉有青霉素过敏史，否认输血、献血史。入院查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，脑神经未见明显异常，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，余神经系统查体未见明显异常。辅助检查：头部MRI：左侧颞叶团片状不均匀长T1信号，未见强化，边界尚清晰(当时的片子已遗失，仅有报告)。T细胞斑点检测、肺CT、腹彩、肿瘤标志物以及ESR、CRP、CK、ANCA、ANA等均未见异常。初步诊断为左侧颞叶占位性病变(待除外肿瘤)，于我院神经肿瘤外科行全麻下幕上开颅占位性病变切除术，术中见皮质下脑组织呈灰白色鱼肉状改变，质地略韧，将病变全部切除后送检病理。病理结果回报：左侧颞叶脑局灶性发育不良，伴小动脉炎及血管内血栓形成，脑软化，不除外合并脑炎；皮质分层紊乱，神经元分布不均匀，极向紊乱，部分神经元空泡变性，胶质细胞增生，脑组织血管广泛扩张，淤血伴小灶状出血，局部血管内血栓形成伴机化，可见血管炎改变，管腔闭塞(见图1)；可见小胶质细胞嗜神经及血管周围淋巴套现象，局部可见脑软化灶、炎性渗出及少许坏死组织；结合免疫组化NeuN、Map2、GFAP、Vimentin、Nestin、NF、CD34、NSE、Olig2，脑局灶性发育不良为Palmini分型FCD ⅡA型；送检组织全部包埋制片，未见肿瘤性病变。后明确诊断为原发性中枢神经系统血管炎。给予免疫调节(地塞米松10 mg 1/d 静点，2 w后改为醋酸泼尼松60 mg 1/d 口服，每10 d减5 mg，到20 mg/d后每1 m减5 mg，到10 mg/d后每2 m减5 mg)及对症支持治疗，用药2 w后患者出院，遗留右侧肢体肌力4级，随访过程中肌力逐渐恢复正常。

随访4 y后患者因“头痛、右侧肢体无力10 h”于2017年3月21日再次入院，查体：神清，构音障碍，伸舌右偏，右侧面部痛觉减退，左侧肢体痛觉减退，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2级，四肢腱反射均未引出，右侧Babinski征可疑阳性，左侧Chaddock征阳性，无项强，Kernig征阴性。洼田饮水实验：4级。复查头MRI(见图2)显示右侧延髓背外侧急性脑梗死，左侧额叶、小脑蚓部及右侧小脑半球腔隙性脑梗死。颈部动脉超声(包括颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉)：右侧椎动脉椎间隙段未探及血流信号，考虑闭塞。颅内段血管彩色多普勒超声：右侧椎动脉闭塞可能性大。考虑原发性中枢神经系统血管炎复发，治疗上继续给予甲泼尼龙联合环磷酰胺诱导缓解(甲泼尼龙80 mg 1/d 静点，2 w后改为甲泼尼龙片40 mg 1/d 口服，每月减量4 mg，至20 mg /d后每4 m减量4 mg；环磷酰胺100 mg 每2 d 1次 口服，3 m后改为每周1次，每次100 mg)及对症支持治疗，治疗2w后患者头痛症状缓解，右侧肢体肌力稍恢复，复查头部MRI(见图3)显示小脑病灶消失，延髓病灶缩小，后患者出院到当地康复医院继续治疗。随访过程中患者遗留右侧面部痛觉减退，左侧肢体痛觉减退，右侧肢体肌力4+级，右侧共济差，偶有饮水呛咳。

图1 左侧颞叶脑组织病理切片(HE染色，高倍镜视野400×，吉林大学第一医院病理科提供)：可见血管内血栓形成，管腔闭塞，血管周围淋巴套现象，局部脑组织软化、炎性渗出及少许坏死组织

2 讨 论

PACNS是少见的特异性累及脑和(或)脊髓的原发性血管炎，国外报道的年发病率为2.4/100万[1]。PACNS常常中年发病，可以超急性起病，也可以慢性或者隐匿性起病，没有特异性的症状体征，临床表现多变。有报道称头痛症状最常见，Boulouis等人进行了一项多中心队列研究，共纳入经病理或者血管造影明确诊断的60例患者。结果显示：患者最初出现的临床症状中，局灶性神经功能缺损(83%)最常见，其次是头痛(53%)、认知障碍(40%)、癫痫发作(38.3%)[2]；脑神经受累、脊髓受累、共济失调则罕见。该患者主要表现为头痛，同时有构音障碍、吞咽困难，查体可见交叉性感觉障碍，右侧肢体共济差，右侧Babinski征可疑阳性，左侧Chaddock征阳性，为不典型延髓背外侧综合征，在PACNS患者中罕见。

PACNS患者影像学检查均无特异性，常常出现多发脑梗死病灶，主要累及颈内动脉系统。患者头核磁上常见表现为多灶性、双侧、远端中小血管的梗死，近年来发现出血转化和其他出血性表现的发生率也很高。其他常见的核磁表现包括软脑膜强化、蛛网膜下腔出血。磁共振血管造影可以完全正常，也可显示不同程度的血管狭窄[2]。有文献报道只有3%的PACNS患者出现颅内实质性占位的表现[1]，而实质性占位表现合并延髓受累的病例更少。该患者最初因发现左侧颞叶占位性病变(待除外肿瘤)，于我院行开颅占位性病变切除术，术后病理证实为PACNS，4 y后患者再次入院行头核磁检查发现右侧延髓背外侧急性脑梗死，左侧额叶、小脑蚓部及右侧小脑半球腔隙性脑梗死，经过免疫调节治疗后病灶缩小且症状改善，考虑为PACNS复发。

PACNS的病理改变中脑梗死最常见，也可出现脱髓鞘。病变累及范围较广，包括大脑皮质、皮质下白质、深部灰质和深部白质，且常常多发，同时累及皮质、皮质下结构。MRI在发现脑组织改变方面比CT更加敏感，故影像学检查首选MRI。但CTA，MRA，DSA这些脑血管成像技术对于诊断的特异性仍较低。比如，狭窄和扩张交替出现(串珠样改变)的血管成像不仅仅见于PACNS，也可以见于动脉粥样硬化、放射性血管病变、感染和可逆性脑血管收缩综合征。当直径小于500 μm 的血管发生狭窄或闭塞等改变时，DSA常常也不能够发现病变[3]。而PACNS主要累及中小血管，故目前脑血管造影对PACNS的诊断敏感性、特异性均较低。高分辨核磁血管壁成像能在PACNS的诊断中发挥一定的作用，与血管造影相比，其主要优势在于可以提供血管壁结构的信息，从而提高检查的特异性。总之PACNS患者头部影像学检查的诊断价值有限，而脑及脑膜活检能为PACNS确诊提供重要的依据[4]。

脑组织活检是诊断PACNS的金标准也是排除其他相似疾病(尤其是感染和恶性肿瘤等)的重要手段。但是由于切片或者取材等问题，可以导致在25%的PACNS病例当中出现假阴性的病理结果[5]，Nabika等曾报道1例患者，初次活检病理结果未能明确诊断，后患者死亡尸检后才明确诊断为PACNS[6]。所以活检阴性并不能排除原发性中枢神经系统血管炎的诊断。

1988年Calabrese和Mallek提出的PACNS诊断标准目前在科研和临床中依然沿用[7]。这一诊断标准强调认真评估并排除其他病因的重要性，因为如果将其他疾病(如颅内感染)误诊为此病而给予免疫抑制治疗，很可能会造成严重的后果。故必须将PACNS与继发性中枢神经系统血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等疾病相鉴别。可逆性脑血管收缩综合征是最容易和PACNS相混淆的疾病，它最重要的特点是血管影像学的改变是动态的，血管异常通常在数星期到2 m内可以缓解，从这一点可以与PACNS鉴别开来[8，9]。

一旦PACNS诊断成立，其治疗就应当被启动。PACNS的诱导治疗与原发性系统性血管炎相似，主要用药为糖皮质激素、环磷酰胺。可以单独使用糖皮质激素或者激素联合环磷酰胺，来自法国的数据和来自梅奥诊所的研究均显示使用任意一种方案都可以使得大多数患者实现临床缓解[1，10]。Molloy等人则认为糖皮质激素联合环磷酰胺效果可能优于单一类固醇治疗[11]。该患者首次住院使用单一激素治疗，此次复发后则接受了激素联合环磷酰胺治疗，均获得了较好的临床缓解，随访至今症状控制可。曾有研究显示接受维持治疗的患者比未接受维持治疗的患者预后更好，并且复发率也显著降低。关于维持治疗方案，可以参考欧洲抗风湿联盟在原发性中小血管炎治疗中的推荐意见，即硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特中的一种与小剂量糖皮质激素和联合应用[12]。PACNS患者的颅内占位性病变并非必须接受外科手术切除，经内科治疗后也可以得到缓解[11]。但目前存在的问题是很多情况下我们面对颅内占位起病的患者很少会想到PACNS的诊断，在没有病理证据支持的情况下也很难明确PACNS的诊断。

[参考文献]

[1]Salvarani C，Brown RD，Calamia KT，et al. Primary central nervous system vasculitis：analysis of 101 patients[J]. Ann Neurol，2007，62(5)：442-451.

[2]Boulouis G，de Boysson H，Zuber M，et al. Primary Angiitis of the Central Nervous System：Magnetic Resonance Imaging Spectrum of Parenchymal，Meningeal，and Vascular Lesions at Baseline[J]. Stroke，2017，48(5)：1248-1255.

[3]Hajj-Ali RA，Calabrese LH. Primary angiitis of the central nervous system[J]. Autoimmun Rev，2013，12(4)：463-466.

[4]Lucke M，Hajj-Ali RA. Advances in primary angiitis of the central nervous system[J]. Curr Cardiol Rep，2014，16(10)：533.

[5]Cupps TR，Moore PM，Fauci AS. Isolated angiitis of the central nervous system. Prospective diagnostic and therapeutic experience[J]. Am J Med，1983，74(1)：97-105.

[6]Nabika S，Kiya K，Satoh H，et al. Primary angiitis of the central nervous system mimicking dissemination from brainstem neoplasm：a case report[J]. Surg Neurol，2008，70(2)：182-185.

[7]Calabrese LH，Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases，review of the literature，and proposal for diagnostic criteria[J]. Medicine (Baltimore)，1988，67(1)：20-39.

[8]Singhal AB，Hajj-Ali RA，Topcuoglu MA，et al. Reversible cerebral vasoconstriction syndromes：analysis of 139 cases[J]. Arch Neurol，2011，68(8)：1005-1012.

[9]Chen SP，Fuh JL，Wang SJ，et al. Magnetic resonance angiography in reversible cerebral vasoconstriction syndromes[J]. Ann Neurol，2010，67(5)：648-656.

[10]de Boysson H，Zuber M，Naggara O，et al. Primary angiitis of the central nervous system：description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary vasculitis of the central nervous system[J]. Arthritis Rheumatol，2014，66(5)：1315-1326.

[11]Molloy ES，Singhal AB，Calabrese LH. Tumour-like mass lesion：an under-recognised presentation of primary angiitis of the central nervous system[J]. Ann Rheum Dis，2008，67(12)：1732-1735.

[12]Mukhtyar C，Guillevin L，Cid MC，et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases，2009，68(3)：318-323.

图2 头部MRI 复发后治疗前：右侧延髓背外T1WI低信号(A)，T2WI及Flair高信号(B，C)，DWI高信号(D)，ADC低信号(E)，增强扫描未见明显异常强化(F)

图3 头部MRI 复发后治疗后：右侧延髓背外侧病灶较图2明显缩小(G～K)，增强扫描未见异常强化(L)