原发性中枢神经系统血管炎1例报告(附病理及影像学资料)

邱宝莹， 石明超， 姜 爽， 王守春

原发性中枢神经系统血管炎( primary angiitis of the central nervous system，PACNS) 是一种少见的仅累及中枢神经系统的疾病，病因不明，临床表现多样，主要为头痛、认知功能障碍、癫痫发作及神经功能缺损等。血生化、免疫指标、脑脊液及影像学检查均缺乏特异性，常常与脑肿瘤难以鉴别，研究报道非常有限，国际上尚无统一的诊断标准，目前针对病变部位脑实质及脑膜组织活检是诊断PACNS的金标准[1]。我院2016年通过脑组织活检病理诊断为PACNS的1例报告分析如下。

1 临床资料

患者，女，34岁。因“右侧肢体活动不灵2 d”于2016年7月15日入院。患者7月13日无明显诱因出现右侧肢体稍许无力感，后病情逐渐加重，不能独自站立及持物，在当地医院行头部MRI检查怀疑为左侧顶枕叶占位性病变，收入我院神经肿瘤外科后复查头部增强MR考虑占位性病变，胶质瘤可能性大(见图1)。患者既往体健，否认感染、疫苗接种及特殊用药史等。7月17日患者新出现言语功能障碍，7月19日按胶质瘤手术治疗，术中见切除组织为肿块样，周围水肿明显。病理见：倾向脑血管畸形伴多灶性脑出血和脑软化及多发性小血管炎、血管壁伴纤维素样坏死、部分血管内血栓形成、胶质纤维增生，未见肿瘤性病变。术后给予常规抗感染、抗癫痫、营养神经及控制水肿等治疗，术后7 d言语不清及意识状态逐渐加重，遂收入神经内科。查体：嗜睡，不完全混合性失语，右侧肢体肌力0级，偶有双侧瞳孔不等大，复查头部增强MR见患者原病灶进一步扩大，右侧出现新发病灶且水肿明显，中线移位(见图2)。头部MRA未见颅内血管明显异常，腰穿检查(2016年8月15日)见脑脊液无色透明，压力390 mmH2O↑(全量脱水情况下)，脑脊液常规检查：蛋白0.82 g/L↑，葡萄糖3.40 mmol/L，潘氏反应+，红细胞 0，白细胞64×106/L↑(多核0.03，单核0.97)。血风湿免疫相关检验、外科综合、肿瘤标志物、血沉、超敏C反应蛋白及脑脊液副肿瘤综合征检测、细胞学、细菌及真菌培养、墨汁染色等未见异常，脑脊液免疫球蛋白IgG 39 mg/L↑。期间行PET-CT检查排除肿瘤性质病变，考虑倾向于炎性改变。脑肿胀在全量脱水及静点白蛋白的情况下仍继续进展，脑疝倾向明显，患者意识状态逐渐变差，遂加用甲强龙冲击试验治疗：初始剂量为甲强龙1000 mg每日1次静点，每3 d剂量减半，激素冲击2 d患者意识状态有明显好转。再次腰穿检查(2016年8月25日)见脑脊液无色透明，压力225 mmH2O↑(甘露醇250 ml Q8H)，脑脊液常规检查：蛋白0.65 g/L↑，潘氏反应+，白细胞14×106/L↑(多核0.01，单核0.99)。将患者术中切除的脑组织多部位切片后送往北京宣武医院，病理报告提示：镜下见部分区域脑组织结构崩解、坏死，血管纤维素样坏死，伴多量淋巴细胞、吞噬细胞及个别多核巨细胞浸润(见图3)，符合诊断：原发性中枢神经系统血管炎。9月2日复查头CT见脑水肿基本消失并停用脱水药物。9月5日出院时查体：神清，不完全混合性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级。出院约5 m后来院复查头部MRI见双侧大脑半球肿胀消失，病灶缩小(见图4)。患者目前口服醋酸泼尼松维持治疗及康复功能训练，神志清楚，轻度不完全混合性失语，右侧肢体肌力4级，肌张力较高，可以扶着物体行走，mRS-3分。

2 讨 论

PACNS主要累及大脑，其次是脑桥、延髓、小脑和脊髓，临床特点与颅内或脊髓的责任病灶相关。PACNS发病率低，中青年多发，急性或隐匿起病均可，临床表现多样且无特异性，其中头痛、认知功能障碍以及持续性的神经功能缺损或卒中最突出，有些患者可出现癫痫、脑出血、晕厥、共济失调等，病变也可累及脊髓而表现为单纯的脊髓症状[1]。肿块样PACNS的磁共振上常表现为白质内团块样异常信号，也可同时累及灰质，增强扫描可见团块样或花环样强化，类似于肿瘤[2]。

该患者术中被切除的脑组织为肿块样，与胶质瘤在外观上难以区分，影像学上与胶质瘤极为相似，病理检验时取材不充分及临床医生对PACNS的认识缺乏导致了此次误诊。目前对PACNS研究报道极少，诊断尚无统一标准，主要为排除性诊断，增强MRI、MRA、DSA等及血、脑脊液相关检查检验大多无明显异常或缺乏特异性。研究发现在直径<200μm的动脉和静脉壁有坏死性肉芽肿性损害，偶见于较大血管或毛细血管；肉芽肿性炎症伴有郎罕氏巨细胞或异物，常影响同一血管的不同节段，血管管壁可见少量淋巴细胞和多形核巨细胞；在相同脑组织，血管损害变化从纤维素样坏死伴多形核白细胞浸润到淋巴细胞、类上皮组织细胞和巨细胞浸润伴肉芽肿形成不等，这些变化与血管内血栓、梗死或出血有关，常影响软脑膜，与脑肿瘤在影像学上难以区别。PACNS的诊断金标准为脑组织活检及尸检，如果组织标本不足、太小或没能涉及软脑膜，往往影响病理结果。因此建议足够大的、较广泛的活组织检查，涉及的区域包括软脑膜、皮质和皮质下白质以免取材不当导致漏诊及误诊，或因病灶的跳跃而影响诊断[1，3]。

本患者病灶的影像表现及组织的外观形态虽与胶质瘤相似，但一般情况下PACNS进展更迅速，水肿更加严重，高级神经功能减退发生率明显高于胶质瘤，可能与PACNS病变及正常区域脑血管改变所致的脑供血减少及脑代谢异常有关[4]。患者的增强MR上亦可见正常区域的脑血管周围间隙增大，出现不同程度的脑血管强化，说明PACNS不仅破坏病变区域的血管同时也使相对正常区域的血管通透性增加。该患者脑脊液常规生化、IgG异常考虑颅高压、血管通透性增加及术后血脑屏障破坏所致，无特异性。结合全身无系统性疾病、半年以来无感染病史及近期逐渐加重的头痛、头晕、局灶性神经功能缺失表现，更有助于诊断PACNS[4]。

PACNS进展迅速，若不及时治疗，病死率高达80%以上。推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗。免疫抑制剂维持治疗也可给予硫唑嘌呤口服，为防止血管炎复发，可连续使用1～2 y。据相关研究报道，单用糖皮质激素和糖皮质激素联合环磷酰胺治疗效果无明显差异，单独用药还是联合治疗主要取决于病情的进展速度及严重程度[5]。该例患者激素冲击2 d即显示明显疗效，病情未再继续进展，目前单用激素治疗效果良好，未再用其他免疫抑制剂。

综上所述，PACNS的确诊仍依赖于脑组织活检。本例患者的病情控制得益于及时的激素冲击治疗。该病进展迅速，致死致残率高，故不应等待病理结果回报再进行激素治疗。因此对于高度怀疑PACNS的患者，排除其他疾病后建议尽早给予激素治疗以最大限度地控制病情及改善患者的预后。

[参考文献]

[1]赵 晶，王运良. 中枢神经系统原发性血管炎的研究进展[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，(1)：141-142.

[2]郑奎宏，马 林，史丽静，等. 肿块样原发性中枢神经系统血管炎的磁共振表现[J]. 中国临床医学影像杂志，2010，(11)：761-764.

[3]Powers WJ. Primary angiitis of the central nervous system：diagnostic criteria [J]. Neurol Clin，2015，33(2)：515-526.

[4]张明广，徐启武，汪 寅. 易误诊为神经肿瘤的一种疾病-肿块型中枢神经系统原发性血管炎[J]. 中国神经肿瘤杂志，2006，(2)：85-88.

[5]De Boysson H，Zuber M，Naggara O，et al. Primary angiitis of the central nervous system：description of the first fifty-two adults enrolled in the French cohort of patients with primary angiitis of the central nervous system [J]. Arthritis Rheumatol，2014，66(5)：1315-1326.

图1 术前头部增强MR：可见病灶环形强化，周围水肿明显

图2 术后头部增强MR：原病灶进一步扩大，右侧出现新发病灶且水肿明显，中线移位

图3 HE染色400×病理图片：细箭头示血管周围大量淋巴细胞浸润，粗箭头示血管壁纤维素样坏死

图4 出院约5 m后头部MR平扫FLAIR序列：双侧大脑半球肿胀消失，病灶缩小