中西医结合治疗坏疽性脓皮病1例

胡素叶，李领娥，李晓娥，白艳秋

（1.石家庄市中医院，河北石家庄 050051；2.河北省人民医院，河北石家庄050051）

1 病例摘要

患者女，45岁。因面部、前胸起皮疹4个月，加重伴发热1周于2015年11月2日就诊。患者发病前4个月无明显诱因面部、前胸起红斑、丘疹、结节、溃疡，伴痒痛，皮疹逐渐加重，前胸部红斑面积增大，出现破溃及脓性渗出，并于面部、颈项部、耳后出现类似皮疹，就诊于北京某医院，诊断不详，曾给予甲泼尼龙200 mg冲击2次，120 mg冲击1次，并反复配合环磷酰胺、环孢素软胶囊（2粒/次，2次/d）、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）、柳氮磺吡啶（1 g/次，3次/d）、沙利度胺等多种免疫抑制剂治疗，效果欠佳。入院前1周患者皮疹加重伴发热，最高体温39.2℃，为求中医治疗，就诊于我科。患者自发病以来，神志清醒，精神尚可，纳差，寐欠安，小便正常，大便干，2日一行。舌紫暗，苔白厚，脉滑数。否认结核、肝炎等传染病病史。家族史及个人史无特殊。体格检查为体温：39.9℃，脉搏：96次/分，呼吸：22次/min，血压：105/65 mmHg。系统检查未见异常。皮肤科专科情况：面部可见弥漫性红斑，其上密集绿豆至核桃大小不等的红斑、丘疹、结节、脓肿，部分脓肿相互融合，触之柔软、疼痛。颈后可见一拳头大小的紫红色脓肿，质软，触之有波动感，压痛明显，表面溃烂，可见黄绿色脓液溢出。前胸处可见一环状紫红色隆起性斑块，其上散在筛状溃疡面，溃疡口可见黄绿色脓液溢出，躯干、双腋窝、双侧腹股沟可见大小融合成大片的红斑，其上密集针头大小的小脓疱，部分表皮剥脱，臀部、双上肢散在红色丘疹、结节，见图 1～3。

图1 面部可见弥漫性红斑，其上密集绿豆至核桃大小不等的红斑、丘疹、结节、脓肿，部分脓肿相互融合，形成潜行性溃疡，触之柔软、疼痛。躯干、双腋窝可见片状红斑，其上密集针头大小的小脓疱。

图2 颈后可见一拳头大小的紫红色脓肿，质软，触之有波动感，压痛明显，表面溃烂，可见黄绿色脓液溢出。

实验室检查示血常规：红细胞3.53×1012/L，血红蛋白74 g/L，中性粒细胞百分比81.3%。肝功能：白蛋白25 g/L。肾功能：葡萄糖6.4 mmol/L。血沉：87 mm/h。心肌酶、电解质、血脂、IgA、IgM、IgG、C3、C4、抗核抗体、抗嗜中性粒细胞胞质抗体胞浆型（C-ANCA）、核周型（P-ANCA）、血清蛋白电泳、真菌（1-3）-β-D 葡聚糖（G-试验）、结核杆菌 IgG 抗体、感染性疾病筛查均未见异常。分泌物经3次细菌及真菌培养：均未见致病菌。

肺部CT示：双肺下叶局部肺纤维化，双侧胸膜增厚粘连。腹部彩超：脂肪肝，肝囊肿，胆胰脾未见明显异常。泌尿系彩超：双肾未见明显异常。组织病理：局部可见灶性中性粒细胞浸润的脓肿，见图4、5。

中医诊断：瘀血流注（气血虚弱，热毒壅盛证）。西医诊断：①坏疽性脓皮病；②贫血；③低蛋白血症。治疗：中药以扶正祛邪为原则，采用健脾益气、清热解毒之法，给予四君子汤合黄连解毒汤加减，处方如下：甘草6 g、太子参10 g、白术10 g、茯苓10 g、黄连 6 g、黄芩 10 g、栀子 10 g、莲子心 6 g、生地黄15 g、牡丹皮 15 g、炒火麻仁 30 g、焦三仙 30 g、蒲公英 30 g、赤芍 10 g、陈皮 6 g。1 剂/d，水煎服。局部皮疹处给予清热燥湿中药湿敷治疗（处方：马齿苋50 g、黄柏 30 g、蒲公英 30 g、地丁 30 g）；局部脓肿、丘疹、结节处分批行火针治疗，具体操作如下：普通针刺针于酒精灯上烧红后立即于皮损顶端及周围分别进行火针治疗，深度以刚刺破表皮为度，针距2～3 mm，脓液溢出后可用棉签轻压以利于脓液排出。

图3 前胸处可见一环状紫红色隆起性斑块，其上散在筛状溃疡面，溃疡口可见黄绿色脓液溢出。

图5 大量的中性粒细胞浸润（HE 染色×400）

图7 后颈部治疗后：留有筛状瘢痕。

图4 局部可见灶性中性粒细胞浸润的脓肿。（HE染色×40）

图6 治疗后，周身皮疹消退。

图8 治疗后，前胸处皮疹留有筛状瘢痕

西医加强营养、支持疗法、局部清创换药等对症治疗。甲泼尼龙80 mg静脉滴注，注射人免疫球蛋白15 mg/d×3 d。4周后患者周身皮疹全部消退，溃疡面愈合，后颈部及前胸环状红斑处留有萎缩性筛状瘢痕，见图6～8。37 d后，将甲泼尼龙减为40 mg口服出院。现患者病情控制良好，无复发，仍在继续随访中。

2 讨论

坏疽性脓皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）临床表现一般分为溃病型、脓疱型、大疱型以及增殖型4型[1]。溃疡型又称经典型，常合并炎症性肠病、关节炎等，本例患者只有皮肤的表现。本病治疗方法较多[2]，局部治疗常用糖皮质激素、他克莫司等，系统治疗包括糖皮质激素及免疫抑制剂，如环孢素、他克莫司及霉酚酸酯等，此外,注射用免疫球蛋白、肿瘤坏死因子α拮抗剂、人源LFA-3/IgGI融合蛋白、血液净化疗法等均显示有效。

传统中医学中没有坏疽性脓皮病的称谓，就其临床表现本病可属于“瘀血流注”范畴。《黄帝内经》有云“邪气盛为实，正气衰为虚”。患者久病正气虚损、脉络瘀阻，肌肤失养，复染邪毒而发病。从中医整体观念出发，本病属于热毒之邪盛为标、气血不足为本的本虚标实之证。故治疗上通过开气血生化之源以扶正，改变邪正力量对比和虚实关系，进而在根本上逆转疾病的进展[3]。脾胃为后天之本，气血生化之源，故方中四君子汤益气补中、健脾益胃以固本，再以黄连解毒汤清热解毒以治标，标本兼顾，扶正祛邪，从而达到治愈疾病的目的。

外治方面，笔者采用中药湿敷配合火针疗法。火针疗法是将一种特殊质料制成的粗细针在酒精灯焰火上烧至通红后，迅速刺入人体的一定穴位和部位的治疗方法，此法历史悠久，具有温阳、散寒、软坚、散结、化瘀等功效[4]。对于新发的疼痛性的皮疹及未溃的丘疹、结节、脓肿给予火针治疗，可以疏畅浅表之经络气血，使积热外泄，软坚散结，具有显著的治疗优势。

经中西医结合的治疗，本例患者的病情在较短的时间内控制，溃疡很快愈合，且未出现明显的不良反应，临床效果显著，凸显了中西医结合治疗的优势。

参考文献：

[1] 赵辨．中国临床皮肤病学[M] ．南京：江苏科学技术出版社,2009:892.

[2] 王倩.坏疽性脓皮病的治疗进展[J] .中国麻风皮肤病志,2010,26（11）:793-795.

[3] 董雨,王雨,王广宇,等.中医辨证治疗坏疽性脓皮病典型病例报告及理论探讨[J] .世界中医药,2015,10（8）:1215-1218.

[4] 李领娥,邱洞仙.火针在皮肤附属器疾病、病毒性皮肤病治疗中的应用[J] .中医外治杂志,2012,21（2）：54-55.