射频热凝术联合脉冲射频术治疗三叉神经眼支疼痛的疗效与安全性

邓尚华 应翔

1桐庐县第一人民医院麻醉科（杭州 311500）；2浙江中医药大学附属杭州第一医院神经外科（杭州310053）

原发性三叉神经痛是一种常见的颜面部疼痛，好发于老年人群，常表现为三叉神经支配区域针刺样、电击样剧烈疼痛，存在扳机点，由洗脸、刷牙等动作所触发，严重影响生存质量［1］。三叉神经射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation，RF）作为常用的经皮微创治疗手段之一，有着较高的即刻治愈率且手术创伤小，被广泛应用予不能耐受开颅微血管减压术（microvascular decompression，MVD）的患者［2-3］。但是当RF温度过高时常常引起一些严重并发症，过低时往往疗效不佳。

脉冲射频术（pulsed radiofrequency，PRF）广泛应用于神经痛的治疗，但是对于三叉神经痛的治疗效果仍有争议［4］。然而最近有学者提出，PRF可以减少RF产生的并发症或是并发症恢复时间［5-6］。LUO等［7］通过一项回顾性研究发现了通过提高PRF的电压或是脉冲宽度，可以提高三叉神经痛的治愈率。

目前有着较多的研究报道了PRF在三叉神经痛第二三支疼痛治疗中的作用，包括PRF的疗效及其对RF产生的并发症的作用。然而目前对于RF或者PRF在三叉神经痛第一支眼支疼痛中的研究较少。本研究通过前瞻性队列研究，发现RF联合PRF治疗三叉神经痛眼支疼痛可以增加治愈率、减少并发症，对临床决策有着比较可靠的参考价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究获杭州市第一人民医院伦理委员会批准通过，选取2012年1-12月在杭州市第一人民医院疼痛科住院的三叉神经痛患者，根据入组标准建立前瞻性队列研究队伍。所有患者符合三叉神经痛诊断标准：（1）疼痛累及三叉神经一支或多支，不累及其他部位；（2）疼痛性质符合阵发性持续疼痛，持续1～120 s，为电击样、刀割样剧烈锐痛，常由扳机点触发；（3）上述症状至少发作3次。入组及排除标准如下：（1）符合上述三叉神经痛诊断标准，但疼痛仅累及三叉神经眼支分配区域；（2）药物治疗无效；（3）同意选择RF或者RF联合PRF手术，并同意参与36个月的临床随访；（4）头面部没有外伤病史；（5）排除颅内肿瘤等引起的继发性三叉神经痛。入组患者自由选择手术方式，分为RF组与RF联合PRF组，每组35例。两组患者的年龄、性别、患侧、患病时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 2组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

组别RF组RF联合PRF组例数35 35年龄（岁）63.2±10.2 68.3±9.4性别（男/女，例）16/19 13/22患侧（左/右，例）20/15 17/18患病时间（年）5.8±4.1 6.1±3.9

1.2 手术方法 患者开放静脉通道，监护仪持续监护患者心电图、血氧饱和度、心率等。术前予米达唑仑针0.01～0.02 mg/kg及芬太尼针1～2 μg/kg以镇静、镇痛。铺巾消毒后，用1%利多卡因做浸润麻醉穿刺路径，在CT引导下用射频针（22 G，长度10 cm）采用Hartel入路穿刺卵圆孔。穿刺点位于口角外侧3.5 cm，穿刺针尖对准同侧瞳孔，进针深度约6～7 cm，当针尖进入卵圆孔时，术者能感受到落空感，且患者会出现类似三叉神经痛发作的剧烈疼痛，同时再次运用CT确定针尖准确进入卵圆孔。

穿刺完成后连接射频仪（美国Smith&Nephew公司），反复确认刺激区域是否准确覆盖疼痛区域。在开始射频前予静脉注射丙泊酚0.8～1.0 mg/kg作负荷剂量，然后静脉靶控注射丙泊酚5 mg/（kg·h）。RF组予射频温度从50℃升高至65℃，持续时间1.5～2 min，次数1～2次。RF联合PRF组，在RF组的基础上继续进行PRF，参数如下：输出电压45 V，脉冲宽度10 ms，温度42℃，持续时间5 min。

1.3 疗效评价 术后由统一主管护士通过电话、邮件、门诊等方式每1个月进行1次随访，随访内容包括疼痛情况、并发症情况。术后疼痛情况采用巴罗神经学研究所（Barrow Neurological Insti⁃tute，BNI）疼痛分级［8］：Ⅰ级疼痛治愈，无需药物控制；Ⅱ级疼痛减轻但需小剂量药物控制；Ⅲ级疼痛减轻，药物可以控制疼痛；Ⅳ级疼痛虽有减轻但药物仍然无法控制；Ⅴ级疼痛没有任何减轻。将BNI疼痛分级由Ⅰ、Ⅱ级上升为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级视为复发。

1.4 统计学方法 运用IBM SPSS Statistics Version 22（IBM Corp.，Armonk，NY）进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用两独立样本t检验，手术疗效利用Kaplan⁃Meier法进行生存分析，并运用log⁃rank检验比较两组差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

RF组35例患者平均随访时间为20.22（3～36）个月，其中14例在随访过程中疼痛复发，5例失访或死亡。RF联合PRF组35例患者平均随访时间为28.17（3～36）个月，其中6例在随访过程中疼痛复发，1例死亡。

两组患者70例均穿刺成功，穿刺成功率为100%。RF组患者术后即刻疼痛治愈率为88.57%（BNIⅠ级、Ⅱ级），RF联合PRF组患者术后即刻疼痛治愈率为91.43%（BNIⅠ级、Ⅱ级），两组患者的无痛生存情况通过Kaplan⁃Meier法进行生存分析，并运用log⁃rank检验比较，两组差异有统计学意义（χ2=5.178，P=0.023，图1）。RF组术后14例患者发生了角膜反射减弱，角膜反射减弱恢复时间为（12.1±7.5）个月。RF联合PRF组术后6例患者发生了角膜反射减弱，角膜反射减弱恢复时间为（8.9±2.3）个月。两组患者角膜反射减弱发生率及角膜反射减弱恢复时间差异有统计学意义（χ2=4.48，P=0.034；t=2.25，P=0.028）。两组患者中疼痛治愈的患者100%出现面部麻木及面部感觉减退，两组患者均无严重并发症发生。

图1 RF组与RF联合PRF组无痛生存情况生存分析Fig.1 The Kaplan⁃Meier curve shows the long⁃term outcome of patients pain⁃free off medications after RF and RF plus PRF

3 讨论

RF作为常用的经皮微创治疗手段之一，有着较高的即刻治愈率且手术创伤小，60～95℃的射频温度被广泛应用于不能耐受MVD手术的患者。然而三叉神经半月节射频热凝术会损伤眼支末梢，引起传入性神经冲动减少和角膜知觉降低，瞬目反射减少，眨眼频率下降，泪液分泌量下降，最终导致角膜上皮营养不良，出现眼睛干涩等不适症状［9］。如果不做治疗处理，角膜会出现严重的营养障碍，加重眼表功能紊乱，角膜上皮呈现持续性缺损，炎症细胞浸润增多，角膜基质更易被溶解，最终形成角膜溃疡。RF在三叉神经眼支疼痛中的相关研究较少。ZAKRZEWSKA［10］通过分析得出：RF术复发率是4%～5%，随访时间长短以及射频温度高低可以影响到复发率，角膜炎的发生率为1% ～ 3%。BROGGI等［11］进行了10年的随访结果表明：RF之后的复发率大约为18.1%，19.7%的患者出现了角膜反射减弱，角膜炎的发生率大约为0.6%。TANG等［12］的大样本回顾结果表明：2例复视，1例失明。因此，为了减少眼部并发症的发生，本研究选择了62℃的射频温度。

SLUIJTE 等［13］于1997年首次提出PRF的概念：使用2 Hz、20 ms的冲击式射频电流并控制电极的最高温度≤42℃。目前运用PRF治疗三叉神经痛是有争议的。KIM等［14］报道了运用PRF治疗疼痛，没有一例患者的疼痛完全缓解，所有患者仍需要服用止痛药物。LUO等［7］同样报道了运用PRF治疗三叉神经痛效果是不理想的。但是ZHAO等［5］最新报道了运用PRF治疗三叉神经痛第二三支疼痛能够减少并发症，本研究中联合PRF治疗三叉神经眼支疼痛得到了同样的结论。

在本研究中，笔者首次比较了三叉神经眼支疼痛患者进行RF及RF联合PRF治疗后的疼痛缓解情况、复发情况及并发症情况。笔者发现当患者使用RF联合PRF治疗时，疼痛复发情况减少，角膜反射减弱等并发症减少，并发症恢复时间缩短。PRF的镇痛机制目前还不十分明确。以下因素可能可以解释为何联合PRF可以减少三叉神经痛的复发：抑制了无髓神经显微的信号转导；减少了脱髓鞘三叉神经的异常神经递质传递；改变了疼痛基因C⁃fox的表达；改变了参与疼痛信号转播的细胞的结构等［15-17］。然而这些原因都需要被进一步证实。目前为止，并没有PRF治疗神经痛的并发症的相关报道，因此两组患者的相关并发症均主要与RF相关［18］。角膜溃疡作为RF最为常见的并发症，联合PRF后能减少，表明PRF能够减少RF造成的角膜溃疡并发症。目前具体机制尚不明确，但在之前的文献中也有类似报道，但并不是专门针对三叉神经眼支疼痛的报道［5］。

本研究尚有以下缺点：本研究样本量少，将来大样本的随机对照研究能够为RF联合PRF治疗三叉神经痛提供更好的循证医学证据；目前对于PRF的相关治疗机制尚未明确，值得进一步进行实验研究。

参考文献

［1］MONTANO N，CONFORTI G，DI B R，et al.Advances in di⁃agnosis and treatment of trigeminal neuralgia［J］.Ther Clin Risk Mang，2015，11：289⁃299.

［2］邓力，张清彬，张颖，等.三叉神经周围支射频热凝术治疗三叉神经痛的疗效［J］.实用医学杂志，2016，32（7）：1121⁃1124.

［3］孙建良.半月神经节射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的现状与展望［J］.实用医学杂志，2014，30（21）：3385⁃3387.

［4］LEE J J，SOHN J H，CHOI H J，et al.Clinical efficacy of pulsed radiofrequency neuromodulation for intractable meralgia paresthetica［J］.Pain Physician，2016，19（3）：173⁃179.

［5］ZHAO W X，WANG Q，HE M W，et al.Radiofrequency ter⁃mocoagulation combined with pulsed radiofrequency helps relievepostoperative complications of trigeminal neuralgia［J］.Genet Mol Res，2015，14（3）：7616⁃7623.

［6］ALI E A A，REYAD R M，SALEH E G，et al.The efficacy and safety of combined pulsed and conventional radiofrequency treatment of refractory cases of idiopathic trigeminal neuralgia：a retrospective study［J］.J Anesth，2015，29（5）：728⁃733.

［7］LUO F，MENG L，WANG T，et al.Pulsed radiofrequency treatment for idiopathic trigeminal neuralgia：a retrospective analysis of the causes for ineffective pain relief［J］.Eur J Pain，2013，17（8）：1189⁃1192.

［8］YING X，WANG H，DENG S H.Long⁃term outcome of percu⁃taneous balloon compression for trigeminal neuralgia patients el⁃der than 80 years［J］.Medicine，2017，96（39）：e8199.

［9］HE J，BAZAN N G，BAZAN H.Mapping the entire human cor⁃neal nerve architecture［J］.Exper Eye Res，2010，91（4）：513⁃23.

［10］ ZAKREESKA J M.Trigeminal neuralgia［J］.Prim Dent Care，1997，4（1）：17⁃19.

［11］ BROGGI G，FRANIZINI A，LASIO G.Long⁃term results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for“essential”tri⁃geminal neuralgia：considerations in 1000 consecutive patients［J］.Neurosurgery，1990，26（5）：783⁃787.

［12］ TANG Y Z，WU B S，YANG L Q，et al.The Long⁃Term Effec⁃tive Rate of Different Branches of Idiopathic Trigeminal Neural⁃gia After Single Radiofrequency Thermocoagulation：A Cohort Study［J］.Medicine，2015，94（45）：e1994.

［13］ SLUIJTE M E，COSMAN E，RITTMAN W.The effect of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root ganglion a preliminary report［J］.Pain Clin，1998，11（2）：109⁃117.

［14］ KIM J H，YU H Y，PARK S Y，et al.Pulsed and conventional radiofrequency treatment：which is effective for dental proce⁃dure⁃related symptomatic trigeminal neuralgia？［J］.Pain Med，2013，14（3）：430⁃435.

［15］ PENG Y，TAO H，ZHU Y Q.Efficacy and safety of continuous radiofrequency 15.thermocoagulation plus pulsed radiofrequen⁃cy for treatment of V1 trigeminal neuralgia［J］.Medicine，2016，95（44）：e5247.

［16］ HAMANN W，ABOU S S，THOMPSON S，et al.Pulsed radio⁃frequency applied to dorsal root ganglia causes a selective in⁃crease in ATF3 in small neurons［J］.Eur J Pain，2006，10：171⁃176.

［17］ HIGUCHI Y，NASHOLD B，SLUIJTER M，et al.Pealstein ra⁃diofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neu⁃rons［J］.Neurosurgery，2002，50（4）：850⁃856.

［18］ MAKHARITA M Y，AMR Y M.Pulsed radiofrequency for chronic inguinal neuralgia［J］.Pain Physician，2015，18（2）：E147⁃155.