不同分型分期子宫内膜癌叶酸受体α的表达及诊断性能评估

刘颖慧 黎金颜 吴又明 李美灵 朱佳敏 何淑明

1南方医科大学第二临床医学院（广州 510515）；2江门市中心医院妇产科（广东江门 529030）；南方医科大学附属小榄医院3病理科，4妇产科（广东中山 528415）；5咸宁市中心医院妇产科（湖北咸宁 437100）

子宫内膜癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%［1］。近年来由于激素的应用、肥胖、糖尿病的增多，其发病率有逐年上升且年轻化的趋势，已成为威胁女性健康的主要疾病［2］。目前临床上诊断子宫内膜癌常用的肿瘤标志物为CA125，但因其敏感性和特异性低而饱受质疑，因此寻找新型肿瘤标志物具有重要意义。O′SHANNESSY等［3］发现FRA在约90%子宫内膜癌组织中过度表达，且表达与肿瘤的分化、分期相关，但国内关于FRA与子宫内膜癌的研究鲜有报道。因此本研究通过分析不同分型、分期子宫内膜癌中FRA表达的意义，为临床应用提供参考依据。同时通过对比子宫内膜癌血清FRA、CA125的表达水平评估其临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取南方医科大学附属小榄人民医院及珠江医院2014年1月至2017年8月就诊并行手术治疗的子宫内膜癌患者术前血清标本50例，甲醛固定石蜡包埋组织标本113例，随机选取同期确诊的正常子宫内膜组织标本30例，并留取富有相应病变组织的石蜡块备用。所有患者术前均未接受放化疗、激素及其他辅助治疗，术后诊断均经病理证实。各组年龄间差异无统计学意义。子宫内膜癌共113例，年龄39～74岁，平均54岁。根据FIGO 2009年子宫内膜癌手术病理分期，Ⅰ型子宫内膜癌组织共83例（Ⅰ、Ⅱ期43例，Ⅲ、Ⅳ期40例），Ⅱ型子宫内膜癌组织30例。定义Ⅰ、Ⅱ期为早期内膜癌，Ⅲ、Ⅳ期为晚期内膜癌。

1.2 血清样本的采集 所有入组者均于入院第2天清晨空腹抽取静脉血4 mL，置于未加抗凝剂的试管中，室温下静置2 h，离心后取上清液，于-80℃冰箱保存。

1.3 实验试剂及方法

1.3.1 ELISA法检测 血清FRA采用ELISA法检测，血清CA125采用电化学发光法检测。检测试剂盒购自武汉华美，浓度单位为pg/mL，仪器为THERMO MK3型全自动酶免分析仪。实验室操作严格按照说明书进行。

1.3.2 免疫组化法检测 组织FRA及CA125含量采用免疫组化法检测。抗原修复液（EDTA法）、CA125单克隆抗体TA347及DBA显色试剂盒购自迈新有限公司（中国福建）；FRA单克隆抗体（稀释度1∶100）购自Santa Cruz公司（美国）。采用免疫组化SP二步法，严格按照试剂盒说明操作，分别用PBS代替2种一抗作为阴性对照组，已知的阳性卵巢癌切片作为阳性对照。

1.4 免疫组化染色结果判定 与阴性表达相比较，FRA及CA125阳性染色为细胞膜及细胞质中呈现棕黄色或棕褐色颗粒。每个病例随机取有代表性的5个高倍视野（×40）来判断结果。每个视野计数100个细胞，根据染色程度分为基本不着色为0分，浅棕黄色为1分，中度着色为2分，深棕黄色为3分。阳性细胞百分率评价方法：≤10%为0分，11% ～25%为1分，26% ～50%为2分，达到50%以上为3分。染色强度和阳性细胞百分率得分相乘为综合评分，0分为（-），1～3分为（+），4～7分为（++），8～9分为（+++）；≥（+）为阳性，定义（-）～（+）为低表达，（++）～（+++）为高表达［4］。见图1。

图1 子宫内膜癌组织中FRA、CA125的不同表达水平（×400）Fig.1 The different expression level of FRA and CA125 in endometrial carcinoma tissue（× 400）

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，等级资料采用频数表示，两独立样本间比较采用Mann⁃WhitneyU检验，多组间比较应用Kruskal⁃WallisH检验，对比分析FRA与CA125的诊断价值采用ROC曲线，在95%的置信区间计算AUC、敏感度、特异度。所有统计学检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分型、分期子宫内膜癌组织中FRA的表达 FRA在正常子宫内膜组织、Ⅰ型子宫内膜癌组织、Ⅱ型子宫内膜癌组织中均可见表达（阳性率分别为13.3%、97.5%、83.3%，表1）。通过Kruskal⁃WallisH检验比较各组间FRA的表达强度，其中Ⅰ型子宫内膜癌的FRA高表达率高于Ⅱ型子宫内膜癌组织，Ⅱ型子宫内膜癌的FRA高表达率高于正常子宫内膜组织，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。此外，Ⅰ型子宫内膜癌晚期组织FRA高表达率高于Ⅰ型子宫内膜癌早期组（Z=-2.306，P＜0.05），见表3。

表1 FRA在不同类型子宫内膜组织中的表达情况Tab.1 The expression of FRA in different types of endometrial tissues 例（%）

表2 FRA在不同类型子宫内膜组织中的表达强度Tab.2 Expression intensity of FRA in different types of endometrial tissues

表3 FRA在不同分期子宫内膜组织中的表达强度Tab.3 Expression intensity of FRA in endometrial tissues at different stages 例

2.2 子宫内膜癌血清中FRA与CA125的诊断性能评估 绘制血清FRA、CA125的ROC曲线发现，当血清FRA≥887.525 pg/mL时，预测子宫内膜癌比较有价值（AUC 0.775；95%CI0.671～0.879；敏感度为68.0%；特异度为76.7%）。当血清CA125≥42.57 U/mL时，预测子宫内膜癌比较有价值（AUC 0.638；95%CI0.512～ 0.763；敏感度为66.0%；特异度为66.7%）。ROC曲线分析表明血清FRA的敏感度及特异度均优于CA125。联合血清FRA与CA125的ROC曲线的AUC为0.809（95%CI0.712～0.906），提示联合血清FRA与CA125比单一检测血清FRA或CA125的准确率更高，见图2、表4。

图2 血清FRA、血清CA125及两者联合预测子宫内膜癌的ROC曲线Fig.2 ROC curves of serum FRA、serum CA125 and their combination in predicting endometrial carcinoma

3 讨论

叶酸是DNA合成、细胞生长的必需物质，而FRA能够以胞吞的形式将叶酸运输到细胞内。FRA的增多可结合大量叶酸导致DNA突变［5］、细胞传导通路激活［6-7］。本团队的前期研究表明子宫内膜从正常增殖到增生，再到癌变的整个过程，FRA的表达水平逐步升高［8-9］，提示FRA可能参与子宫内膜癌的发生发展。CA125是柱状上皮细胞分泌的一种糖蛋白，广泛应用于临床妇科肿瘤的筛查，但其敏感性和特异性均较低，在早期的子宫内膜癌患者中，只有10%～20%的患者伴有明显的CA125升高［10］。一些良性病变如子宫内膜异位症、卵巢囊肿等可导致CA125过表达［11］。本研究通过对比子宫内膜癌血清中的FRA与CA125发现，FRA的敏感度及特异度均高于CA125，且联合检测血清FRA与CA125的诊断准确度较单一检测血清FRA或CA125高，提示联合检测FRA与CA125可提高子宫内膜癌的早期诊断水平，具有重要的诊断价值。

此外，本研究发现Ⅰ型子宫内膜癌的FRA高表达率高于Ⅱ型子宫内膜癌，可能是由于Ⅰ型子宫内膜癌细胞大多为分化较好的细胞，腺癌腺体较多，所以分泌的FRA大量增加。而Ⅱ型子宫内膜癌细胞大多为低分化细胞，低分化细胞的腺癌腺体较少，同时部分腺结构消失，导致FRA的分泌减少，这提示Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌的发病机制可能有所不同，但其具体机制如何有待进一步研究。

目前临床上Ⅲ、Ⅳ期手术的治疗原则是个体化，以尽可能切除所有肉眼可见到的病灶为目的，但受限于手术医生的主观感受、临床经验和技术的不同，导致手术效果有所差别。KENNEDY等［12］学者在原发性肺癌术中借助FRA靶向特异性荧光显影剂的荧光反应精细分离癌变组织，手术效果显著。本研究将Ⅰ型子宫内膜癌分期后对比发现，Ⅲ、Ⅳ期的FRA高表达率高于Ⅰ、Ⅱ期，提示在Ⅲ、Ⅳ期的子宫内膜癌变组织中FRA的表达率高，结合FRA靶向特异性荧光显影剂的能力强，可以更有效的显示癌变组织及手术切缘，识别淋巴结受累部位，为今后晚期子宫内膜癌应用FRA靶向特异性荧光显影剂进行精细化手术提供了理论支持，但其实际效果有待进一步临床验证。

表4 血清FRA与CA125预测价值的比较分析Tab.4 comparative analysis of the predictive value of serum FRA and CA125

参考文献

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