联合用药防治急性放射性皮炎的临床疗效

陈玉茹

（菏泽市立医院，山东 菏泽 274000）

近年来，恶性肿瘤的发病率越来越高。肿瘤治疗的一种主要方法是外放射治疗，有效亦有较大的不良反应，会对正常组织造成损伤，特别是皮肤，其中放射性皮炎是由于多种类型射线引起的皮肤损伤。放射性皮炎的严重程度与多因素有关，如照射分割、放疗总剂量、射线类型、照射体积、出现放射不良反应后的处理等。特别是头颈部恶性肿瘤，皮肤剂量会随着放疗剂量的增加而提高，且因为颈部不但会受到头发、衣服的摩擦损伤，而且皮肤褶皱多，所以提高了急性放射性皮炎的发生率。红斑是约87%的放疗患者会出现的放射性皮肤反应，其中10%～15%的放疗患者会发生湿性脱皮。单次照射5 Gy即可造成皮肤红斑，30～40 Gy可发生湿性反应，2级以上急性放射性皮炎明显增加患者的痛苦，放射性皮炎较重的患者生活质量受到影响，且要中断治疗，不但会降低质量效果，甚至经久不愈合[1]。我们以首次诊断治疗的150例头颈部癌及乳腺癌患者为观察对象，以应用氧疗、三乙醇胺结合芦荟防治急性放射性皮炎的随机对照开放临床观察，并寻求新的方法进一步预防和治疗急性放射性皮炎。

1 材料与方法

1.1 基础资料：菏泽市立医院肿瘤科首次诊断治疗的150例头颈部癌及乳腺癌住院患者作为研究对象，其中男性100例，女性50例，年龄26～74岁，平均46.5岁；所有患者均经病理学证实诊断。将150例患者随机分为2组，A组交替外涂芦荟凝胶膏、三乙醇胺，用药间隔2 h以上，同时氧疗放疗区皮肤；B组为对照组，仅给与交替外涂芦荟凝胶膏、三乙醇胺，方法同A组，不使用氧疗。两组的年龄、肿瘤类型、卡氏评分对比，无显著统计学差异。排除标准：患者照射区域的皮肤本身不完整；多次放疗者；或免疫缺陷所致皮肤疾病；登记后退出、因经济原因放弃治疗或失去随访的患者；重要器官功能衰竭，不能耐受放疗的患者；对湿性脱皮面积大，严重者暂停放疗。见表1。

表1 两组临床资料比较（n，±s）

表1 两组临床资料比较（n，±s）

项目 A组 (n=75) B组(n=75)性别(男/女) 52/23 48/27年龄(岁) 26～74 32～71平均年龄(岁) 46.2±5.8 49.3±1.2乳腺癌 20 25头颈部肿瘤 55 50卡氏评分 ＞80 ＞80

1.2 方法

1.2.1 放疗方法：A组和B组均采用6～10 MV X线或6～12 MeV电子线照射，每天1次，每次200 cGy，5次/周，照射总剂量50～74 Gy。

1.2.2 辐射防护方法：放疗前和放疗期间，接受治疗的所有患者均给与一样的放射治疗常识及健康宣教：放疗期间进食高热量、高蛋白、易消化食物；少食多餐，忌辛辣刺激饮食，期间多饮水，注意休息；嘱患者穿低领、纯棉、宽松、舒适、柔软的内衣；保持放疗区域的皮肤干净、卫生；禁止刺激性消毒剂肥皂、酒精等的使用，禁止挠抓、冷、热等刺激。

1.2.3 放射性皮炎分级标准：根据RTOG急性放射损伤分级标准，将急性皮肤损伤分为5度[2]：0度无变化；1度表现为滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗少；2度表现为触痛性或鲜红色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿，多数局限于皮肤褶皱处；3度表现为皮肤皱折以外部位的融合的湿性脱皮或凹陷性水肿或磨损导致出血；4度为皮肤全层溃疡、或坏死，病变部位自发性出血。

1.2.4 急性放射性皮肤损伤的防治方法：从放疗开始即均匀外涂三乙醇胺和芦荟，涂抹范围包括：放疗区皮肤及放疗区域外1～2 cm；所需涂抹的药物厚度为1.5 cm左右，轻揉涂抹药物，直至被皮肤完全吸收。A组：交替使用三乙醇胺和芦荟，二者使用需间隔2 h以上，3次/天，治疗前4 h以内不能使用三乙醇胺，致放疗结束1月或者急性放射性皮肤损伤消失时停用。待药膏干燥后，大约与药膏间隔1 h后利用我院的中心供氧，去除湿化瓶等氧疗，局部氧疗需要利用吸氧管进行操作，将中心吸氧装置链接于吸氧管尾端，在距离皮肤2～5 cm处用吸氧管头端吹氧，氧流量为5～7 L/min（吹氧后皮肤破损处干痛明显者适当降低氧流量），每次约15 min，3次/天，吹氧范围包括整个破损处皮肤及临近破损处照射野内皮肤，结束吹氧后，局部皮肤需暴露在外，不易包扎。治疗当中如发生过敏反应当即停药，并及时采纳相应措施。B组：对照组三乙醇胺和芦荟交替使用。从皮肤出现1度急性放射性皮损时开始使用氧疗，持续到放射性皮损愈合；关于出现2度以上急性放射性皮肤损伤的患者，应先给与生理盐水冲洗，并去除蜕皮，再行三乙醇胺、芦荟的外涂和氧疗；3度以上患者，若出现感染，应选用合适抗生素。

1.2.5 观察指标：放疗开始至急性皮肤放射性损伤愈合为止，每天观察照射野皮肤变化，并按照皮肤急性放射性损伤分级标准进行评估，并记录放射性皮炎发生的程度、治疗后皮肤损伤改善情况、每组皮损愈合所需要的时间、治疗后患者生存质量改变；最后将结果进行统计学分析，查看差异有无统计学意义。所有患者急性放射性皮损伤至少恢复至2度以下才建议出院，出院患者采用门诊随访观察、记录。

1.2.6 治疗评价：目前尚没有统一的疗效评价标准，将较常使用的标准列举如下：①明显有效：治疗12 h即见效，2～3 d即完全治愈，疼痛完全缓解，皮肤损伤恢复，肤色逐渐变浅直至接近正常皮肤颜色；②有效：治疗后创面逐渐缩小，疼痛程度减轻，液体渗出减少，大部分皮损愈合，新生的皮肤组织生成于皮损边缘，7～12 d治愈；③无效：用药后15 d以上临床症状没有见到明显改善，皮损周围分泌物较前增多，不得不改用其他治疗方法[3]。

1.2.7 生存质量疗效评定标准：比较患者治疗前后生存质量情况，改善：KPS评分提高≥10分；稳定：KPS评分变化＜10分；下降：KPS评分降低≥10分。

1.2.8 统计学方法：统计处理采用SPSS19.0统计学分析软件进行，t检验应用于计量资料，观察2组皮肤发生放射性皮炎、平均愈合天数及疗效比较上的差异，总体率进行统计描述需采用χ2检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗组和对照组发生放射性皮损情况的对比：治疗组的皮肤损伤集中在1度、2度，并没有发生3度以上的皮肤损伤；B组的急性放射性皮肤损伤虽然也是主要集中在1度、2度，3度皮肤损伤有12例。其中A、B两组放射性皮肤损伤1～4度发生的例数构成有统计学意义。见表2。

表2 治疗组和对照组发生放射性皮损情况的对比[n（%）]

2.2 1度及以上急性放射性皮炎的发生时间：从放射质量的第1天开始计算放射性皮炎发生时间，以开始出现1度急性放射性肺炎的照射剂量作比较，发生于照射30 Gy之前A组44例（58.7%）；B组75例（93%），发生于30 Gy之后则分别为31例（41.3%）和5例（6.7%），两组比较P＜0.05。见表3。

表3 1度及以上急性放射性皮炎的发生时间

2.3 A、B两组所需愈合时间：本结果显示，A组的愈合时间主要集中在7 d内，且治疗过程期间未见明显的药物不良反应；而B组的愈合时间主要集中在14 d内，A组的皮肤愈合时间较对照组短，P＜0.05，有统计学意义。见表4。

表4 A、B两组所需愈合时间

2.4 两组治疗疗效比较：治疗组的总有效率为98.6%，仅有1例患者无效暂停放疗6 d，而对照组的总有效率为80%，其中15例无效，两组放射性皮炎治疗效果的差异有明显的统计学意义，对照组的疗效显劣于治疗组。见表5。

表5 两组治疗疗效比较

2.5 两组治疗前后KPS评分比较：对于两组大部分患者来说，治疗后KPS评分明显高于治疗前，在生存质量方面治疗组明显高于对照组，两组差异有统计学意义。见表6。

表6 两组治疗前后KPS评分比较[n（%）]

3 讨 论

目前据统计肿瘤患者大约有70%以上的需要采用放射治疗，故放射治疗为肿瘤综合治疗中的一个非常重要的手段。

在放疗中皮肤受辐射后被损伤而造成的炎性反应即为放射性皮炎，因皮肤的基底细胞是一种对放射线高度敏感的细胞，故皮肤很容易发生放射性变形与坏死，若此时组织细胞得不到及时的增殖弥补，皮肤损伤即发生[4]。皮肤真皮层干细胞DNA出现不可逆或者可逆的损伤、再生障碍等因放疗射线而引起；通过造成小血管发生一系列的变化：早期扩张、形成管腔血栓、缩窄血管、阻塞血管、减少组织氧供、阻碍生成新生组织和血管，继而发生相关皮肤损伤[5]。约87%的放疗患者会出现放射性皮肤炎症，近年来因一些放疗新技术的应用，如体位固定材料热塑膜的起用，三维适形调强放疗新技能的开展和同步放化疗的应用，又提高了放射性皮肤损伤的发生率[6]。乳腺癌放疗最常见的不良反应是放射性皮肤损伤[7]。放疗初期的皮肤红斑因皮肤毛细血管通透性增加、真皮层血管内红、白细胞的外渗产生；干性蜕皮、湿性蜕皮乃至溃疡坏死等随着放疗剂量的增加、基底细胞被破坏而出现。放射性损伤过程涉及氧自由基及多种炎性因子，对于放射性皮炎来说，预防比较困难，且无有效的治疗药物，多采用暂停放疗、严重者静脉抗炎治疗等处理，使放疗效果降低，影响患者生存率和疾病的控制时间。

因为缺乏大样本研究和没有统一的评价标准，目前国内外虽有较多的药物被应用于急性放射性皮炎的防治，但临床上尚无任何标准治疗方案。芦荟属百合科，味苦性寒，是一种常用的药用植物，其含有99.5%的水分，其余主要为蒽醌类、多糖类、黄酮及色酮类化合物、有机酸类、固醇类、维生素类、蛋白质、多肽、氨基酸类和矿物元素类等[8]。芦荟拥有很强的抗菌性，可直接杀菌，不但细菌不会发生菌交叉征象，且可杀灭抗生素耐药的细菌；芦荟是一种中药，具备软化血管、增进皮肤组织复原、促进血液循环等功效。其中所含的芦荟多糖抗辐射作用较明显，使巨噬细胞合成内源性碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）的作用被其激活，有利于减轻创面炎性反应，加速肉芽组织生长，促进创面愈合。芦荟可快速缓解创面瘙痒、灼热、疼痛及渗液。总之芦荟的用途广泛：可有效预防治疗放射性皮炎；AVPI-12对纤溶酶活性的抑制作用可对抗纤维蛋白的溶解；抗溃疡，且无明显的不良反应与过敏性反应；镇痛作用；可抑制肿瘤细胞增殖，抑制肿瘤细胞侵袭与转移，抑制肿瘤血管的生成；调节免疫力；调节神经系统；抗机体衰老；防治华蟾素静脉滴注后静脉炎、调节血糖、降低血脂、促进睡眠、止血活血等多方面作用。

三乙醇胺是属于水包油的乳膏，是复合制剂比亚芬的主要有效成分，开始被用于治疗放射性皮炎应追溯到1976年。三乙醇胺能为皮肤的自我修复提供良好的微环境，皆因其能起到皮肤的深部水合而具有较强保湿作用。三乙醇胺一直以来都是治疗放射性皮炎最重要的乳膏，可舒张局部血管，促进渗出物排出，加快血流速度，改善局部血液循环障碍，减轻组织水肿，促进损伤组织愈合；通过升高白细胞介素-1的浓度，降低白细胞介素-6的浓度，增加巨噬细胞数量，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成等机制治疗放射性皮肤损伤[9]。

具有诸多优点的氧疗，以往被广泛应用于各种各样的溃疡、新生儿红臀等[10]。由于放疗可损伤皮肤基底细胞，使照射野皮肤修复暂时中断，放射治疗的4～6周放射野易发生湿性脱皮。在我科病房中每个床位均配有中心吸氧装置，便于操作，方便使用。局部氧疗可通过扩张毛细血管，减少局部渗出；抑制厌氧菌产生；促进胶原蛋白合成；增加表皮细胞再生等促进细胞增殖、减少瘢痕的产生、促进伤口愈合而有利于湿性脱皮的修复。

4 结 论

氧疗在预防和治疗急性放射性皮炎时的使用可以减缓皮肤损伤的程度，加速皮损的愈合，因此急性放射性皮炎使用芦荟、三乙醇胺协同氧疗使急性放射性皮炎的防治作用进一步提高，可减轻患者痛苦，使用方便，安全可靠，无明显不良反应，是治疗放射性皮炎的有效办法，确保了放疗过程的顺利完成，使患者放疗过程中的生活质量得到提高，临床上值得推广。

参考文献

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