不同术式治疗闭角型青光眼合并白内障疗效及安全性比较

李子丰，项欢，金泽宏

青光眼和白内障均为眼科常见病与多发病，流行病学报道显示，我国正常人群原发性闭角型青光眼发病率为 1%～1.5%，且合并白内障比例接近15%，已成为影响患者视力和生活质量的主要眼科疾病[1]。目前临床对于闭角型青光眼合并白内障患者推荐手术治疗，以往单纯小梁切除术可有效降低眼压，但术后易发生多种并发症，常造成视力恢复效果欠佳[2]。近年来，小梁切除+超声乳化+人工晶状体植入三联手术开始被广泛应用于临床治疗，并取得令人满意效果[3]。本文对收治的闭角型青光眼合并白内障患者分别采用单纯小梁切除手术与小梁切除+超声乳化+人工晶状体植入三联手术，探讨两种术式的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合参考文献[4]的诊断标准；（2）自愿行手术治疗；（3）年龄 18 ～ 80 岁；（4）经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往眼科手术史，（2）外伤性或过熟期白内障，（3）年龄相关性黄斑变性，（4）葡萄膜炎，（5）严重心脑肝肾功能障碍，（6）临床资料不全。

1.2 一般资料 收集 2015年 4月至2017年4月浙江省武义县第一人民医院收治的闭角型青光眼合并白内障患者100例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组男26例，女24例；年龄48～76岁，平均（60.74±5.36）岁；病程2～ 10个月，平均（4.19±1.35）个月；其中急性闭角型青光眼37例，慢性13例。观察组男29例，女21例；年龄50～78岁，平均（60.90±5.41）岁；病程2～9个月，平均（4.10±1.31）个月；其中急性闭角型青光眼40例，慢性10例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用单纯小梁切除手术治疗，即术前给予左氧氟沙星和复方托吡卡胺滴眼。采用球周麻醉，麻醉药为20 g/L利多卡因+7.5 g/L布比卡因。首先建立结膜瓣，基底为穹隆部，于10∶00位置行角膜缘穿刺，再作巩膜瓣，对小梁和周边虹膜进行切除；行巩膜瓣和结膜间断缝合后恢复前房，最后包扎患眼。观察组采用小梁切除+超声乳化+人工晶状体植入三联手术治疗，其术前处理、麻醉方法、巩膜瓣及结膜瓣制作方法与对照组相同，建立透明角膜隧道，于球结膜剪开5mm，暴露巩膜后电凝止血；距角膜层2mm处切开巩膜板层，自前房注入黏弹剂，并完成环形撕囊、水分离及分层；继而对晶状体核进行超声乳化及皮质抽吸，再次注入黏弹剂并向囊袋内植入人工晶状体；待房角分离完成后清除黏弹剂，缝合切口，重建前房并进行术眼包扎。

1.4 观察指标 记录手术成功例数，以术后3个月未使用降压药物条件下患眼眼压≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）为标准[4]；记录房角开放例数，视力检测采用国际标准视力表，眼压检测采用Goldmann眼压计，前房深度检测采用眼部A超；记录术后前房炎症、黄斑水肿、角膜水肿及脉络膜脱离例数。

1.5 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率和房角开放率比较对照组手术成功率78.00%（39/50），房角开放率74.00%（37/50）；观察组手术成功率96.00%（48/50），房角开放率92.00%（46/50）；两组手术成功率和房角开放率差异均有统计学意义（X2=8.16、9.47，均P＜ 0.05）。

2.2 两组手术前后视力、眼压及前房深度比较 两组术后视力、眼压及前房深度差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后视力、眼压及前房深度比较

2.3 两组术后并发症发生率比较 对照组术后发生前房炎症3例，黄斑水肿6例，角膜水肿3例，脉络膜脱离1例，并发症发生率26.00%；观察组术后发生前房炎症1例，黄斑水肿2例，角膜水肿1例，并发症发生率8.00%；两组术后并发症发生率差异有统计学意义（X2=9.77，P＜0.05）。

3 讨论

目前对于闭角型青光眼发病机制尚未彻底阐明，大部分学者认为与眼轴缩短、晶状体异常增厚及房角狭窄等密切相关[5]。白内障患者膨胀期晶状体过度增厚导致前房变浅或房角狭窄，亦是诱发闭角型青光眼发作重要原因。闭角型青光眼发作常伴随晶状体前移，瞳孔阻滞程度明显上升，进而导致房角关闭和眼压上升，而高眼压是公认导致眼部损伤和视力下降的关键因素之一。

以往临床治疗闭角型青光眼合并白内障主要采用分次手术治疗，即先行小梁切除后再择期完成白内障手术。但大量临床报道显示，闭角型青光眼合并白内障患者单纯行小梁切除术一方面可造成眼部功能损伤，另一方面还可改变原有屈光度[6]。同时闭角型青光眼术后患者白内障病情可明显加重，且滤泡形成和在此手术所导致并发症亦可对患者术后生活质量产生负面影响。

小梁切除术是闭角型青光眼合并白内障治疗常用手术方案之一，但因手术创伤大，术后并发症多及视力改善效果个体差异较大等原因逐渐受到质疑。近年来随着微创手术技术发展和病理机制研究逐渐深入，以小梁切除术为基础联合手术方案可有效降低患者眼压水平，提高术后视力改善效果。其中黏弹剂注入和微创操作技术能够更有效保护角膜内皮功能，而在维持眼压稳定状态下将白内障核、皮质吸出及人工晶体置入，可进一步降低长时间超声乳化可能形成角膜内皮损害程度，降低常规滤过手术所诱发的多种并发症。此外，手术切口缩小亦能够预防术后感染和滤过泡瘢痕化发生风险。本研究结果显示，观察组手术成功率、房角开放率、术后视力、眼压及前房深度均显著优于对照组，且观察组术后并发症发生率显著低于对照组。提示闭角型青光眼合并白内障患者行三联手术治疗可降低术后并发症发生风险，在提高治疗安全性方面具有优势。

参考文献：

[1]吴怡,秦常军.超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障疗效分析[J].中国实用眼科杂志,2016,34(5):433-435.

[2]Liang L,Liu W,Xing X,et al.Evaluation of the agreement between pentacam and ultrasound biomicroscopy measurements of anterior chamber depth in Chinese patients with glaucoma primary angleclosure[J].Japanese Journal of Ophthalmology,2012,54(4):361-362.

[3]何莲,陈茂盛.青光眼白内障联合手术中改良小梁切除与经典小梁切除对比研究[J].中国实用眼科杂志,2013,31(4):438-440.

[4]何守志.晶状体病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:301-303.

[5]钟华,袁援生.青光眼合并白内障的手术治疗研究进展[J].中华眼科杂志,2012,48(6):562-566．

[6]田垠.超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的效果分析[J].解放军预防医学杂志,2015,33(4):460-461.