中国神经脊柱外科医师培训的点与面

封亚平 谢佳芯 张社敏 封雨 邓洵鼎 方芳 石静

(解放军昆明总医院神经外科，云南 昆明 650032)

神经外科是医学中最年轻、最复杂而又发展最快的一门学科。公元220～265年，一代神医华佗就有为患者开颅治病的历史。1879年，Mac Ewen在英国格拉斯哥第一次正式进行开颅手术并获得了良好的效果。神经外科作为一门独立学科是在19世纪末神经病学、麻醉术、无菌术发展的基础上诞生于英国，它的初期发展与成熟是在20世纪初之后的美国[1-2]。

一、神经外科及神经脊柱外科的定义

美国神经外科协会关于神经外科的定义明确提出神经外科治疗的疾病范围包括中枢神经系统，周围神经系统和自主神经系统以及其支持结构(包括颅骨、脊柱和相关的韧带)和供血血管组织。神经脊柱外科是指神经外科医生从事的脊柱外科部分，包括脊柱，脊髓以及其供血血管组织，实际上涵盖了整个脊柱外科范围[3-4]。

二、美国神经脊柱外科高速发展给国内神经脊柱外科发展的启示

在美国和欧洲以及部分亚洲国家中，神经脊柱外科是神经外科医生的主要工作领域，约占据神经外科日常工作的50%～70%。目前在美国脊柱外科领域，神经外科医生已经成为行业的领导者，占据了脊柱手术总量的大部分[5-6]。2012年，美国全年开展脊柱外科手术约一百万例，较前一年增长了2%，其中脊柱固定和脊柱融合手术占50%左右，其余一半为简单的椎间盘切除手术。在椎间盘切除术领域中，神经外科一直占主导地位。在颈椎固定手术领域，神经外科开展了60%以上；在腰椎固定领域中，神经外科占40%以上[7]。

在美国，许多神经外科医生早就意识到如果神经外科丢失脊柱外科亚专业会带来多么严重的危害。早在1973年，美国的神经外科医生Richard Bergland就在新英格兰杂志上发表题目为“神经外科可能消亡”的文章，他指出神经外科医生必须开展脊柱外科，否则神经外科将面临严峻的领域萎缩的问题[8]。

三、国内神经外科及神经脊柱外科发展现状

在旧中国，我国神经外科事业几乎是空白。据记载，30年代初期，北京协和医院曾一度做过脑外科手术。1952年，赵以成调入天津市总医院，并在那里建立起了中国第一个独立的神经外科。根据文献记载：近代神经外科源于英语国家，20世纪30年代传入我国后，它从无到有、从小到大，发展至今，其诊疗水平正迈向世界前列。新中国成立前，我国没有独立的神经外科，只有几个医院的个别外科医生兼做脑部手术。1949年新中国成立初期，国内神经外科的发展，大体上可分为：创建与普及、停滞与再生、壮大与发展和迈向更高水平四个阶段[9]。

由于国内神经外科起步大大晚于骨科，且以收治颅脑疾病为主。解放军总医院在段国升带领下，颇具远见，于1969年最早开始行颈椎病前路减压、前路减压治疗外伤性截瘫、枕颈脱位及畸形、脊髓髓内肿瘤切除术等手术[10]。并且国内神经脊柱外科技术存在的差异很大，大多数医院以收治脊髓肿瘤为主，能够独立开展脊柱内固定术并行脊柱脊髓外伤、脊柱退行性疾病治疗的医院很少。故在传统上，对与脊柱相关的疾病一直延续着由骨科医生处理的惯例。

在国外许多神经外科中心，脊柱手术约占总手术量的1/3以上。美国神经外科医师协会杂志J Neurosurg，自1999年起专门出版了脊柱分册J Neurosurg： Spine。这些信息，无疑启示国内神经外科要与国际接轨。在我国的台湾地区，1992年以前脊柱外科医学会由骨科负责，脊柱手术基本都由骨科医生承担。但经过神经外科医生的共同努力，现在除脊柱矫形(脊柱侧弯、后凸畸形等) 外，几乎所有的脊柱手术均由神经外科医生负责，2001年我国台湾地区成立了神经脊椎外科医学会，2005及2010年由神经外科及骨科先后共同成立微创脊椎外科医学会及脊椎创新发展医学会[4]。在大陆，自2000年以来，随着国内一些神经外科医师有识之士对神经脊柱外科的认识，已经或正在开展了该亚专业，其中解放军昆明总医院封亚平等2000年开始介入脊柱脊髓损伤治疗，创建了脊髓损伤治疗病区，2006年7月被原总后卫生部批准为全军神经外科唯一的脊髓损伤治疗中心，并成立了国内第一个独立的神经脊柱外科-脊髓损伤治疗科，拥有床位85张，到2017年底，年脊柱脊髓手术量超过1200台次，总手术量已超1万台次[4,11-12]。宣武医院菅凤增从意大利留学归国后，于2004年建立了神经脊柱亚专业[13]，手术量逐年增加，现年手术量超过550台次。同时上海华山医院、北京三院、北京三博脑科医院、天坛医院、南京军区总医院、北京军区总医院、四川省人民医院、山东齐鲁医院、山东省立医院及福建医科大学附属协和医院等神经外科先后也成立了神经脊柱亚专业组。

2013年11月，在中国神经科学技术有限公司的鼎力支持下，由宣武医院神经外科菅凤增、华山医院神经外科车晓明等牵头成立了中国神经脊柱学会及讲师团，采取以点带面、循序渐进的培训方式，先后在全国范围内举办神经脊柱初级学习班、中级学习班、高级学习班、手术观摩班、临床进修班及举办学术会议或论坛，经过短短的4年时间的培训，教学相长，在国内以上神经脊柱外科中心得到壮大的同时，也推动了国内其它医院神经脊柱外科的快速发展。从2013年底国内仅有几家医院开展神经脊柱外科，之后，开展神经脊柱外科的医院每年以30%的速度递增，2016年大约150家医院开展，到2017年底已突破200多家医院开展。尤其是西南地区神经脊柱外科发展较快。其中发展较快的三甲医院的科室有：西京医院、唐都医院、西南医院、重庆医科大学附一院、西南医科大学附属医院、南方医院、湘雅医院、武汉协和、沈阳军区总医院、南京军区福州总医院、无锡101医院、浙江省人民医院、苏州大学附二院、天津武警医学院附属医院、哈尔滨医科大学附一院、安徽医科大学附一院等等；发展较好的地、县级医院神经脊柱外科有：浙江衢化县人民医院、河南许昌市人民医院、四川攀枝花中心医院、重庆彭水县人民医院等。同时国内开展神经脊柱外科的手术方法、手术量、病种数及手术疗效均得到了全面提高。

四、加大宣传力度，全面提高国内医院领导、神经外科医师、同行、患者及家属对神经脊柱外科的认识

由于国内神经外科起步相对较晚，神经外科忙于颅脑疾病的诊治，而忽略了脊柱脊髓亚专业的发展，国内的脊柱疾病大部分由骨科医生承担。甚至部分神经外科医师、科室领导及医院领导因受传统观念的影响对神经脊柱外科自身认识不足、领导支持力度不够，从而制约了国内神经脊柱外科的发展。随着国内神经外科医院的逐渐增加、床位规模的不断扩大、全民预防疾病及安全意识的加强、脑外伤及高血压脑出血病人逐年下降，神经外科的危机感将越来越强。因此，国内神经外科重视神经脊柱亚专业的发展尤为重要。必须通过电视、广播、报刊、微信平台、义诊及患者的良好口碑等各种形式，来加大对国内外神经脊柱外科的宣传。例如，美国神经外科协会明确了神经外科的概念和相关疾病治疗范围，确定了脊柱作为神经系统的支持结构完全属于神经外科范畴，脊柱固定和脊柱融合手术也完全是神经外科技术。同时，充分展现出神经脊柱外科医师在暴露、止血、显微外科技术、神经功能监护、对脊髓、神经功能的保护与修复、手术时间、减压、疗效及并发症少等方面的优势和特点，从而获得患者及家属的信任、兄弟科室的认可及单位领导的高度重视及大力支持。这样，对国内神经脊柱外科的快速发展将尤为重要。

五、以点带面，推动国内神经脊柱外科的快速发展

1.加强神经脊柱外科理论学习，夯实理论基础：2014年至2017年期间，在中国神经科学技术有限公司的鼎力支持下，由中国神经脊柱学会主办，通过讲师团的各位讲师不辞辛劳，无私奉献，先后在国内不同地区(除西藏外)举办基础学习班16次，专题学习班/沙龙19次，高级会议及论坛8次，对神经脊柱疾病的解剖、病理、生理、诊断与鉴别诊断、手术指针与禁忌症、脊柱生物力学与内固定技术、国内外最新进展等知识进行学习与普及，夯实了理论基础。

2.加强神经脊柱外科手术基本功训练，提高神经脊柱手术技能：国内绝大部分神经外科医师缺乏脊柱内固定技术。因此，为了让国内更多的神经外科医师掌握脊柱内固定技术，中国神经脊柱学会近4年先后举办假骨操作进阶班/中级班及内固定技术(尸体)操作班16次200人参加，短期手术观摩班(VSP)8次42人参加，海外医院参访4次12人参加，同时各个地区也举办了上述学习班。采取循序渐进的方式，从熟悉脊柱内固定器械、假骨操作、过度到尸体上进行脊柱内固定技术操作，突出神经外科医师显微外科及微创神经脊柱外科优势技术，然后，选派有一定基础的医师到解放军昆明总医院、宣武医院、三博脑科医院、福建医科大学附属协和医院、南京军区总医院及我国台湾地区等医院的脊柱脊髓中心进行短期手术观摩，提高了对神经脊柱外科的临床认识度，为下一步独立开展神经脊柱外科工作奠定了坚实的基础。

3.采取走出去，请进来的方式，快速提高神经脊柱亚专业水平：外科是一门实践性很强的学科，神经外科医师必须到神经脊柱中心进行为期3～12个月的专科进修。作为接收进修医师的神经脊柱中心必须具备一定的病种数及手术量，年神经脊柱手术量至少要超过350台，病种能涵盖所有脊柱脊髓疾病，这是保证神经脊柱外科医师进修质量的基本条件。解放军昆明总医院年脊柱脊髓手术量达1200台，收治病种涵盖了所有脊柱脊髓，近3年接收短期手术观摩班学员18人，接收来自全国的进修医师95人，教授做到对进修医师进行手把手认真带教(见图1)，并提出口号“学不会不让走”，前来进修的医师回单位后均独立开展了神经脊柱外科，同时对进修医师在工作中遇到的难度较大的手术，随时派专家上门进行技术帮带。宣武医院神经外科年神经脊柱手术量超过550台，上海华山医院、301医院、三博脑科医院、南京军区总医院、四川省人民医院、山东齐鲁医院、山东省立医院、福建医科大学附属协和医院、西京医院、唐都医院、重庆医科大学附一院等神经外科，也为国内培养了许多神经脊柱外科医师。特别强调神经脊柱外科的学习曲线，如医师的学习及工作时间、独立完成神经脊柱手术例数，以确保患者治疗的安全及疗效。

图1 解放军昆明总医院神经外科教授对进修医师进行认真带教

Fig 1 The professors of neurosurgery of Kunming General Hospital of PLA are teaching the refresher doctors

4.利用微信平台进行神经脊柱知识普及及病历讨论：利用华人神经脊柱时讯、神经脊柱时讯、宣武神经脊柱资讯等微信公众号及各种微信群等普及神经脊柱知识及国内外最新进展，分享成功病例或失败病例，讨论疑难病例，大家畅所欲言，专家点评，总结经验，吸取教训，共同提高。这也是一种非常好的学习、交流、会诊的平台。

六、借鉴欧美国家神经外科医师培训经验，规范我国住院医师神经脊柱亚专业教育培训

1987 年，时任美国神经外科协会主席 David Kelly深谋远虑，在美国整个神经外科协会范围内发起了神经脊柱外科促进运动[14]。美国神经外科协会在所有的神经外科住院医师培训中心建立脊柱外科培训计划，增加脊柱外科的考试科目。美国神经外科协会认为神经外科住院医师培训完全可以使神经外科医师达到骨科的脊柱外科专业训练水平。神经外科医生完全可以完成复杂脊柱重建手术。这在法律法规上为神经外科医生大举进入复杂脊柱重建领域铺平了道路[15]。

我国住院医师规范化培训刚刚起步，行政主管部门、行业协会、培训基地等诸多方面均在逐步完善及规范亚专科教育培训。欧美国家的Fellow制度值得我国借鉴与参考，并与我国现行的院医师规范化培训制度相结合。第一阶段住院医师培训为普通神经外科的全面学习过程；第二阶段住院医师培训为亚专科培训，尤其是脊柱神经外科、功能神经外科等与普通神经外科差别较大，不同培训基地之间可以侧重不同的亚专科特色。年神经脊柱外科手术超过350例以上的科室可作为神经脊柱外科专科医师培训基地，以确保专科医师培训质量。

七、展望

目前我国神经外科专科医师人数已由解放初期的十几人发展至今已注册的12 000余人[16]。据2013年对国内部分三甲医院调查表明已增至108家，神经外科床位超过400张的有2家，超过300张的4家，超过200张的12家，超过100张的43家。神经外科研究所也由1家增至13家。尽管中国神经脊柱外科的春天已经到来，但是我们必须看到，国内开展神经脊柱外科的医院才200家左右，从事神经脊柱亚专科医师不到500人，年神经脊柱手术量不到3 500台，大部分医院仅仅局限于颈椎前路手术，开展的病种及手术数量相当有限，与欧美国家神经外科医师相比差距很大。

中国神经脊柱外科刚刚起步，可喜的是，由华山医院神经外科车晓明牵头于2017年12月30日在上海成立了中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会(二级分会)，同时，还有中华医学会神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组、中国医师协会神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组及中国研究型医院学会神经外科专业委员会神经创伤专家委员会，我们坚信在以上学会的推动下，通过国内所有爱好神经脊柱外科医师的共同努力，发扬神经外科显微外科及微创技术的优势，与同行多学习、多交流，吸取骨科脊柱外科生物力学及脊柱内固定技术的优点，中国的神经脊柱外科一定会“脊流勇进，共柱辉煌”，借用刘承基教授的题词：“神经脊柱，大有可为。”

参 考 文 献

1MCW Neurosurgery. Historical perspectives [EB/OL]. 2017 [2017-12-01]. neurosurgery.mcw.edu/about-us/department-historical-perspective.

2赵以成. 中国神经外科发展的简单经过 [J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(3): 217-220.

3AANS. Neurosurgica conditions and treatments [EB/OL]. 2017. [2017-12-01]. http://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments.

4封亚平, 朱辉, 刘艳生. 加强神经外科脊柱亚专业培训，全面提高脊柱神经外科水平 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(3): 193-196.

5菅凤增, 方铁. 美国神经脊柱外科高速发展带给我们的启示 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(1): 1-3.

6菅凤增, 方铁. 西方神经脊柱外科发展历史介绍 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(2): 97-100.

7AASN. AANS National Neurosurgical Procedural Statistics, 2012 Survey [EB/OL]. 2012 [2017-12-01]. http://www.MyAANS.org.

8BERGLAND R M. Neurosurgery may die [J]. N Engl J Med, 1973, 288(20): 1043-1046.

9赵雅度. 我国神经外科发展简史 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 53(1): 33-41.

10周定标. 重视脊髓脊柱外科的发展 [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(1): 3-4.

11封亚平, 章翔, 封雨. 加强脊髓脊柱术后不稳与重建研究 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(5): 386-388.

12FENG Y P, SUN T H, CHEN L, et al. Clinical therapeutic guideline for neurorestoration in spinal cord injury (Chinese version 2016) [J]. J Neurorestoratol, 2017, 5: 73-83.

13菅凤增. 脊柱退行性疾病的神经外科治疗 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(6): 541-543.

14KELLY D L. The Spine task force of neurosurgery [J]. Surg Neurol, 2004, 62(6): 482-485.

15TRAYNELIS V C, ANDREWS B T, AWAD I A, et al. Resident curriculum guidelines for neurosurgery, Congress of Neurological Surgeons Education Committee [J]. Clin Neurosurg, 2000, 47: 589-681.

16张玉琪, 薛超强, 毛颖, 等. 中国神经外科医师队伍的现状和发展 [J]. 中华神经外科杂志, 2011, 27(3): 217-219.