喉罩和气管插管在髋关节置换手术麻醉中的应用评价

陶 磊 吕蔓蔓 谢言虎 柴小青

髋关节置换手术目前是临床治疗各类髋关节疾病的有效手术方式，可显著改善髋关节功能，纠正关节畸形，提高生活质量。行髋关节置换手术的患者多为中老年患者，常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病、心律失常等。而髋关节置换手术创伤大、应激反应强烈，因此维持围手术期血流动力学平稳非常重要。

喉罩作（LMA）为喉上通气装置，与气管插管相比，置入期间血流动力学平稳、术后并发症少，临床应用日益广泛[1]。但由于喉罩并不能完全隔离呼吸道和食管，且髋关节置换手术多为侧卧位，因此存在漏气、腹胀和反流误吸的风险[2]，当前喉罩用于髋关节置换术的安全性和有效性仍存在争议。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 以中文和英文发表的随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）。

1.1.2 研究对象 全身麻醉下行单侧髋关节置换手术的成年患者，不分性别及种族。

1.1.3 干预措施 试验组气道管理采用喉罩；对照组采用气管插管，喉罩和气管插管的种类不限。

1.1.4 结局指标 ①主要指标：并发症发生率：包括拔管呛咳，术后咽痛、术后声嘶、反流误吸、术中知晓；术中呼吸力学参数：侧卧位呼气末二氧化碳（PetCO2）、气道压力（Paw）。②次要指标：应激反应：包括置入/拔出气管插管/喉罩的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血应激指标水平；喉罩/气管插管首次置入成功率。

1.1.5 排除标准 重复文献、未提供数据和无对照组的研究。

1.2 检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang和VIP数据库，检索时限均从建库至2017年10月，限中文和英文，追溯纳入文献的参考文献，并手工检索已发表的资料、会议论文等。英文检索词：Laryngeal mask、Laryngeal mask airway、LMA、Igel、I-gel、Supreme、SLIPA、Proseal、Fastrach、Guardian、OPLAC、Endotracheal tube、TT、Endotracheal intubation、Tracheal cannula、Tracheal intubation、TI 、Intratracheal、Intratracheal intubation、Hip replacement、Hip arthroplasty、Hip prosthesis 、Hip joint 、THA、THR。中文检索词：喉罩、欧普乐、气管插管、气管内插管、气管导管、气管内导管、髋关节置换、髋置换。

1.3 文献筛选及资料提取 两位研究人员依据纳入排除标准，独立行文献筛选后相互评阅。

1.4 纳入文献偏倚风险评价 两位研究员按照Cochrane手册评价纳入研究的偏倚风险。

1.5 统计学方法 用RevMan 5.2软件进行Meta分析。各研究结果间的异质性采用χ2检验，当研究间同质性好时（P＞0.1和I2＜50%）时，采用固定效应模型；反之采用随机效应模型并分析异质性来源和进行敏感性分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。计数资料采用比值比（RR）及其95%CI表示，计量资料用加权均数差（WMD）及其95%CI表示，对无法合并的研究行描述性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按照检索策略初检出409篇，去重后排除91篇，阅读文题及摘要后排除318篇，阅读全文复筛排除73篇，最终纳入21个RCT[3～23]，共1446例患者。

2.2 纳入文献偏倚风险评价结果 只有5篇纳入研究对随机方法进行了描述，仅1篇研究对盲法进行了描述，所有研究均未描述分配隐藏方案及其他偏倚。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 反流误吸和术中知晓 本研究的全部纳入对象均未发生反流误吸和术中知晓。表明喉罩和气管插管一样，可以安全应用于髋关节置换手术中。

2.3.2 拔 管 呛 咳 11 个RCT[3,9,11～14,16～19,23]报 道 了拔管呛咳，共808例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者拔管呛咳的发生率差异有统计学意义[RR=0.17，95%CI（0.12，0.23），P＜0.00001]，喉罩组患者的拔管呛咳发生率更低。

2.3.3 术后咽痛 15 个RCT[3,7～9,11～14,16,17,19～23]报道了术后咽痛，共1074例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组术后咽痛的发生率差异有统计学意义[RR=0.32，95%CI（0.26，0.4），P＜0.00001]，喉罩组的术后咽痛发生率更低。运用敏感性分析剔除潘锐等[22]研究后异质性显著降低(I2=7%，P=0.31），考虑与文献质量不高有关，但结果依旧显示两组患者术后咽痛的发生率差异有统计学意义[RR=0.36，95%CI（0.29,0.46），P＜0.00001]。

2.3.4 术后声嘶 7个RCT[8,12,16,17,20～22]报道了术后声嘶，共471例患者。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组患者术后声嘶的发生率差异有统计学意义[RR=0.18，95%CI（0.10，0.35），P＜0.00001]，喉罩组患者的术后声嘶发生率更低。

2.3.5 侧卧位气道压力和呼气末CO2分压 2个RCT[3,7]报道了仰卧位气道压力，但各研究监测的时间点不同，故未进行定量Meta分析。赵原等[3]研究中两组患者在侧卧位正压通气10 min、手术开始和术毕的气道峰压和呼气末CO2分压比较差异无统计学意义（P＜0.05）。沈文生等[7]研究中两组患者在侧卧位前和侧卧位后5 min的气道压力和呼气末CO2分压均无明显变化。

2.3.6 血流动力学变化 ①插入即刻HR：16个RCT[3,4,6～8,10～13,15～17,19,20,22～24]报道了插入即刻HR，共1029例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组插入即刻HR差异有统计学意义[WMD=-16.92，95%CI（-20.02，-13.83），P＜0.00001]，喉罩组插入即刻HR波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组插入即刻HR波动性低于气管插管组。②插入即刻MAP：11个RCT[3,6,7,11,12,15～17,20,22～23]报 道 了 插 入即刻MAP，共754例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组插入即刻MAP差异有统计学意义[WMD=-16.2，95%CI（-19.27，-13.14），P＜0.00001]，喉罩组插入即刻MAP波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组插入即刻MAP波动性低于气管插管组。③拔出即刻HR：15个RCT[3,6,7,9～14,16,17,19,20,22,23]报道了拔出即刻HR，共1064例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组拔出即刻HR差异有统计学意义[WMD=-15.51，95%CI（-18.42，-12.6），P＜0.00001]，喉罩组拔出即刻HR波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，考虑与纳入研究质量整体不高且研究对象人口特征差异明显有关。纳入RCT中仅赵原[3]和沈艳喜等[6]研究结果未见差异，余研究均显示喉罩组拔出即刻HR波动性低于气管插管组。④拔出即刻MAP：12个RCT[3,6,7,9,11,12,14,16,17,20,22～23]报道了拔出即刻MAP，共864例患者。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组拔出即刻MAP差异有统计学意义[WMD=-15.28，95%CI（-20.77，-9.79），P＜0.00001]，喉 罩 组拔出即刻MAP波动性低于气管插管组。运用敏感性分析剔除任意一篇文献后异质性仍非常高，剔除赵原[3]、甘秀峰[17]和潘锐等[22]研究后异质性显著降低(I2=48%，P=0.05），采用固定效应模型进行Meta分析，结果不变[WMD=-15.52，95%CI（-17.22，-13.82），P＜0.00001]。

2.3.7 血应激指标 ①血肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）：共有3个RCT[4,8,15]比较了喉罩/气管导管插入前后的血E和NE的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。3个研究所得结论相同，喉罩插入后血E和NE水平无明显变化，而气管插管组明显升高。②血皮质醇（COR）：共有3个RCT[4,8,18]比较了喉罩/气管导管插入前后的血COR的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。其中2个研究[8,18]所得结论相同，喉罩插入后血COR水平无明显变化，而气管插管组明显升高。张海山[4]的研究表明两组血COR在喉罩/气管导管插入后即刻、5 min和15 min均明显升高，但各对应时间段气管插管组明显高于喉罩组。③血糖：共有2个RCT[8,18]比较了喉罩/气管导管插入前后的血糖的变化，但监测时间点不同，故未进行合并分析。2个研究所得结论相同，喉罩插入后血糖水平无明显变化，而气管插管组明显升高。④血浆血管紧张素Ⅱ及心钠素：佘树松等[8]研究表明两组血浆血管紧张素Ⅱ在喉罩/气管导管插入后无明显变化，而气管插管组明显升高。两组血心钠素在喉罩/气管导管插入后即刻、10 min和30 min均明显升高，但各对应时间段气管插管组明显高于喉罩组。

2.3.8 首次置入成功率 5个RCT[5,8,16,17,19]比较了两者的置入情况。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两者在置入难易方面差异无统计学意义[RR=1.1，95%CI（0.95，1.28），P=0.2]，喉罩和气管插管一样容易操作。

2.3.9 发表偏倚 基于拔管呛咳指标绘制倒漏斗图，结果显示漏斗图基本对称，说明存在发表偏倚的可能性相对较小（见图1）。

图1 两组拔管呛咳发生率的漏斗图

3 讨 论

本系统评价结果显示，两组研究对象均无反流误吸及术中知晓发生；喉罩组拔管反应及术后不良反应发生率低于气管插管组；侧卧位时二者术中呼吸力学参数差异无统计学意义；喉罩置入/拔出时引起的血流动力学改变小于气管插管；二者的首次置成功率差异无统计学意义。气管插管作为控制气道的经典手段置入和拔出时应激反应强烈，而行髋关节置换手术的患者恰多为中老年患者，常合并有心脑血管疾病，强大的应激反应所致的血流动力学变化可能诱发心脑血管不良事件。喉罩作为一种声门上通气装置，置入时心血管系统刺激小，但因其并不能完全隔离呼吸道和食道，固有反流误吸的风险。

综上所述，本系统评价表明喉罩可安全有效用于髋关节置换手术麻醉，并且其拔管反应、术后不良反应及插入/拔出时血流动力学影响明显小于气管插管。但由于本研究纳入文献质量较低，对待本研究结果应谨慎，尚需更多设计严谨、报告详实的高质量RCT进一步加以验证。

参考文献

[1] 张悦,冷玉芳,田金徽,等.喉罩与气管插管在小儿全身麻醉气道管理中价值的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2011,11(9):1047～1053.

[2] 罗贞,魏新川,罗华智,等.ALMA喉罩用于侧卧位腹腔镜全麻的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2013(5):450～453.

[3] 赵原.喉罩通气麻醉在老年全髋关节置换手术的对照研究[J].中国民康医学,2011(7):835～836.

[4] 张海山.Supreme喉罩对老年全髋置换术患者气管插管反应的影响[J].重庆医科大学学报,2012(12):1093～1096.

[5] 尹跃良,温华明,余芳斌.喉罩在强直性脊柱炎患者行全髋置换术中的应用[J].医学信息:下旬刊,2013,26(15):385.

[6] 沈艳喜,黄乐林.下肢神经阻滞复合喉罩全麻在高危老年患者全髋置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2009(9):749～751.

[7] 沈文生,任志伟,邵瑾.双管喉罩在髋关节置换术患者中的临床评价[J].中华医学杂志,2009,89(27):1919～1921.

[8] 佘树松,周波,徐顺才.不同通气方式对髋关节置换高血压患者应激反应的影响[J].中国组织工程研究,2015(35):5588～5592.

[9] 齐鹏亮,石玉琴,褚巍,等.Supreme喉罩在高龄髋关节置换术中的应用[J].临床医学,2014(10):97～99.[10] 缪星亮,翁迪贵.托咪酯全麻喉罩置管在老年人全髋置换手术中的应用[J].医药前沿,2015,5(6):57～58.

[11] 马行军,孙朝亚.喉罩与气管插管全麻在老年患者全髋关节置换术中的对比研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2014(12):1775～1776.

[12] 鲁晓红,李瑞,陈芳,等.不同通气导管在老年全髋关节置换手术中的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2015(63):36～37.

[13] 李仁虎,李家宽,李元海.Supreme喉罩在老年患者全身麻醉中的应用[J].安徽医药,2011(05):612～613.

[14] 敬广霞.喉罩通气与气管插管全麻在髋关节置换术中的应用比较[J].中国伤残医学,2015(19):58～59.

[15] 葛亚丽,郭芳,龙丰云.喉罩联合麻醉对老年全髋置换术应激反应影响[J].中华全科医学,2011(9):1369～1370.

[16] 高金霞,熊君宇.SLIPA喉罩通气全麻在老年人全髋关节置换术中的应用[J].中国误诊学杂志,2010(10):2305～2306.

[17] 甘秀峰,陈彦青,郑艇,等.食管引流型喉罩在强直性脊柱炎全髋置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2008(11):935～937.

[18] 范丹,卢静,兰志勋,等.第三代喉罩对老年患者人工髋关节置换手术应激反应的影响[J].西部医学,2010(10):1883～1884.

[19] 丁久红,胡毅平.SLIPA喉罩在老年患者侧卧位全麻手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012(12):1196～1198.

[20] 叶军霞,毛秀玲,周爱珺,等.SLIPA喉罩全麻复合硬膜外阻滞在老年全髋置换术的应用[J].全科医学临床与教育,2011(9):675～676.

[21] 申晓宇.探讨高原地区喉罩结合麻醉对老年全髋置换术患者术后麻醉恢复的影响[J].中国卫生产业,2015,12(31):63～64.

[22] 潘锐,刘英华.喉罩麻醉在老年人全髓置换手术中应用[J].中国妇幼健康研究,2016(27):187～188.

[23] 王福涌,李涛涛,崔敬伟.喉罩与气管插管全麻在老年患者全髋关节置换术中的临床对照研究[J].中国实用医药,2017(23):1～3.