合理结扎副头静脉对动静脉内瘘早期失功发生的影响研究

黄玉英 彭耀尧 刘付捷 梁晓东

广东省湛江市第二人民医院肾内科，广东湛江 524023

动静脉内瘘是目前大多数血液透析患者维持血液透析的主要血管通道。动静脉内瘘术（AVF）主要采用桡动脉-头静脉端侧吻合或端端吻合等形式，在一定程度上安全、有效、方便[1]。但是，部分患者会发生早期失功现象，在3个月内出现内瘘血流减少，瘘口狭窄甚至血栓形成现象。在剔除了其他个体因素后，仍存在早期失功的情况。头静脉的手背支为“副头静脉”[2-3]，而有报道过粗的副头静脉可存在一定程度的盗血现象导致内瘘血流减少，可能与早期失功相关，与本研究所观察相符合，因此，本文对部分副头静脉进行合理结扎，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2017年9月在本院肾内科血透室长期进行血液透析的患者共60例，所有入选患者均经血管彩超确认无血管畸形，适合行AVF，并签字同意手术。患者按随机原则分为实验组与对照组各30例。实验组中男18例，女12例，平均年龄（64.7±12.7）岁，对照组中男17例，女13例，平均年龄（63.5±11.1）岁。两组患者在性别、年龄、肌酐水平、病程、合并症、并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意批准后开展。

1.2 治疗方法

对照组：采用常规AVF手术方法[4]，在横纹上桡动脉侧手臂行3 cm纵切口后，血管钳钝性分离周围组织，找到并游离头静脉，游离出长度约2～3 cm血管，以能较好连接桡动脉为宜，然后结扎其远心端，斜形剪断血管，近心端用肝素生理盐水冲冼，并用“蚊式钳”适度扩大血管内径。找到桡动脉并分离周围组织，游离出约1.5～2 cm长度的血管，血管钳钳夹两端，中间用尖刀挑开约0.8～1.0 cm的切口，肝素生理盐水冲洗。再用7-0号线行头静脉-挠动脉端侧吻合。最后，观察吻合口情况，有无狭窄或血栓形成，确保供血充足，内瘘震颤、通畅后，予缝合皮肤。

实验组：在对照组AVF手术方法的基础上，合理结扎副头静脉。方法如下：①术前评估：术前彩超评估：非束臂下副头静脉内径<1.2 mm可以不结扎，束臂5 min后副头静脉直径≥头臂静脉主支远端的1/2需要结扎。②结扎操作：所有患者均行前臂动静脉内瘘术。对于不结扎患者，可以不理会副头静脉，在头静脉远端直接与桡动脉吻合。有结扎指征患者，在头静脉与副头静脉分流处进行结扎，完全阻断血供。而后再行头静脉与桡动脉吻合术。

1.3 评估方法

1.3.1 早期失功的评判标准[5]3个月内失去功能。表现为透析时，血流量持续小于500 mL/min，同时行彩超检测到吻合口管径小于4 mm。或透析时血流小于180 mL/min或者直接出现内瘘非吻合口部位闭塞。

1.3.2 对比两组患者手术后差异 分别于手术后第1天及手术后12周行彩超检查测定头静脉及桡动脉内径大小，有无闭塞、狭窄等。

1.3.3 对比两组患者手术后差异 分别于手术后第1天及手术后12周行彩超检查测定头静脉及桡动脉血流量大小，有无流量缓慢、血栓形成等。

1.3.4 对比两组患者手术后差异 于手术后第4周、第8周及第12周统计失功患者例数，统计12周后患者总失功例数。

1.3.5 肿胀手的评估标准 肿胀手的定义：手指上肢肿胀、腕部周径较非手术侧大0.8 cm以上，握拳困难。于手术后第4周、第8周及第12周统计“肿胀手”患者例数，统计12周后患者总“肿胀手”例数。对比两组患者手术后差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计分析软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后头静脉及桡动脉内径比较

实验组术后12周头静脉内径为（5.2±0.9）mm，对比对照组的（4.1±0.8）mm，差异有统计学意义（P=0.0291＜0.05）。 桡动脉内径为（3.8±0.8）mm，对照组为（3.0±0.8）mm，差异有统计学意义（P=0.0328＜0.05）。表明12周后，实验组患者的头静脉及桡动脉内径均宽于对照组，对照组出现管腔狭窄，早期失功患者可能更多。见表1。

2.2 两组术后头静脉及桡动脉血流量比较

实验组术后12周头静脉血流量为 （1121.4±210.5）mL/min，对照组为（669.3±169.6）mL/min，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组术后12周桡动脉血 流 量为（927.0±207.6）mL/min，对 照组为（619.7±182.2）mL/min，差异有统计学意义（P＜0.05），表明实验组血流量更丰富，可以更长时间达到维持血透的标准。见表2。

表1 两组手术后头静脉及桡动脉内径对比±s，mm）

表1 两组手术后头静脉及桡动脉内径对比±s，mm）

组别 n 术后第1天 术后12周 t值 P值 术后第1天 术后12周 t值 P值头静脉 桡动脉实验组对照组30 30 8.381 5.984 0.0065 0.0267 7.128 5.657 0.0089 0.0333 t值 P值2.3±0.4 2.4±0.3 1.267 0.683 5.2±0.9 4.1±0.8 5.124 0.0291 2.2±0.4 2.3±0.3 1.037 0.715 3.8±0.8 3.0±0.8 5.069 0.0328

表2 两组手术后头静脉及桡动脉血流量对比（±s，mL/min）

表2 两组手术后头静脉及桡动脉血流量对比（±s，mL/min）

组别 n 术后第1天 术后12周 t值 P值 术后第1天 术后12周 t值 P值头静脉血流量 桡动脉血流量实验组对照组30 30 11.667 2.886 0.002 0.068 7.133 3.116 0.036 0.358 t值P值626.6±125.4 636.9±147.8 1.554 0.367 1121.4±210.5 669.3±169.6 10.822 0.006 578.3±188.0 568.9±169.7 1.349 0.416 927.0±207.6 619.7±182.2 6.117 0.014

2.3 术后两组早期失功率比较

实验组4周、8周、12周失功例数分别为0例、1例、3例，总失功率为13.3%，而对照组分别为1例、3例、5例，总失功率为30.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明实验组患者失功率低于对照组。见表3。

表3 两组患者的失功率比较[n（%）]

2.4 术后两组肿胀手发生率比较

实验组4周、8周、12周失功例数分别为0例、0例、1例，总失功率为3.3%；而对照组分别为1例、0例、3例，总失功率为13.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明实验组患者肿胀手发生率低于对照组。见表4。

表4 两组患者的肿胀手发生率比较[n（%）]

3 讨论

血液透析是透析的最主要的形式，也是尿毒症患者的主要选择[6]。血液透析必须建立通畅的透析通路，AVF是常见的选择，临床常选择桡动脉-头静脉吻合手术形成内瘘来建立患者的透析通路[7]。但不管手术如何成功，部分患者在透析后的一段时间里，内瘘会慢慢出现血流减慢，瘘管变狭窄或形成血栓，并在一定时期内失去其透析功能。其失功相关原因众多[8]，包括血栓形成、糖尿病、低血压造成的灌注不足与超滤、促红细胞生成素造成的血小板聚集、护理不当、血液生化指标异常等。使用过程中过早使用内瘘，穿刺方法、包扎时间、止血方式等的不当与早期失功也存在相关性[9]。因此，尽量减少其狭窄等并发症的出现[10]。

笔者观察，部分不合理的手术也是造成内瘘早期失功的原因。传统的手术方法最常见的是桡动脉-头静脉吻合术。取腕横纹上2～3 cm纵切口后游离桡动脉与头静脉，做端侧吻合或端端吻合[11]。部分患者如果副头静脉过粗或静脉瓣功能不好，会分流一部分动脉血液，造成内瘘头静脉主干的血流减少同时，血液流速减慢，另外还会进一步形成血栓[12]，造成失功。与Haq NU等[13]的研究相符合，其认为，独支的直径≥内瘘直径60%的需给予栓塞处理，直径＜60%有分支或起始部有狭窄的，也要不同程度给予处理。

本研究首先利用血管彩超对副头静脉管径进行测量，对于＞1.2 mm的副头臂静脉先给予束臂，若仍大于头臂静脉主支远端的1/2则给予结扎。这样做首先不会对所有副头臂静脉进行结扎，对所有副头臂静脉结扎一来会影响手术，二来也会影响部分患者手背静脉回流。选择一部分确实过粗，会影响血液分流，可能造成失功的副头臂静脉结扎，才可以达到改善早期失功的效果。本研究中，术后12周的头静脉和桡动脉内径分别为（5.2±0.9）mm 和（3.8±0.8）mm，达到造瘘效果；而不结扎副头静脉的对照组，头静脉和桡动脉内径仅分别为（4.1±0.8）mm 和（3.0±0.8）mm。 可见，不结扎副头静脉直接导致血管充盈不足，管径变小，内瘘萎缩。术后12周头静脉和桡动脉血流量为（1121.4±210.5）mL/min 和（927.0±207.6）mL/min，均优于对照组。因此，达到增加内瘘血供灌注，防止血流变慢的效果。因此与对照组相比，早期失功率仅为13.3%。实验组结扎了过于粗大的副头静脉，减少了副头静脉分流、分支迂曲，手背静脉血回流受阻引起肿胀手的发生，其发生率仅为3.3%，较对照组明显减少。

瘘口过大或副头静脉的分流，会造成少部分患者回心血量减少，加重原有的心力衰竭。结扎一部分患者的副头静脉，在减少失功率的同时，也可起到保护心脏的作用。内瘘所致的高输出量心衰一直是威胁肾衰患者的一个重要原因[14-15]，如何达到内瘘血流量的平衡是造瘘的一个重要课题，也有待我们在这种新改良方法中不断探索。

本实验对束臂后大于头臂静脉主支远端的1/2的副头静脉进行合理结扎，有效地减少了患者的早期失功率，并可能起到一定程度的保护心功能作用。希望未来可开展更多的研究对此类手术进行探索，并把手术推广应用于临床。

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