从优生到优死

死亡总是会来，来吹灭生命的烛火。从出生那一刻起，每个人都在走向死亡，无可逃避，无人幸免，众生平等。尤其是当中国进入老龄化社会，也意味着进入“多死时代”。一方面是80岁以上老人以每年100万人的速度递增，到2020年将高达3067万;另一方面，2015年中国癌症总发病数为429.16万例，总死亡281.42万例，换言之，中国每天都会有1.2万人确诊患癌，并且每天有7500名病人因患癌死亡。预计到2020年，中国每年癌症新发病例总数将达400万左右。既然伴随老龄化社会的到来，死亡每时每刻都在发生，如何面对死亡，如何与人生告别，正是值得探索的命题，能否以一种理性的方式，让死亡质量提高一点。

临终关怀即是提高死亡质量的一种方式。它并非是一种治愈疗法，而是一种专注于在患者将要逝世前的几天、几个星期甚至几个月的时间内，减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。具体而言：①限定性质，临终关怀针对救治无望，任何手段都无法阻止死亡这一进程的患者。②关怀内容，在生理上、心理上、灵性上提供关怀，如回顾一生，感悟人生，寻求生命意义，哪些应该放下，哪些值得敬畏，帮助病人推开死亡那扇门，令病人内心宁静地面对死亡，减轻患者的恐惧、不安、焦虑等痛苦。③直面死亡，既不放弃治疗加速死亡，也不苦苦挣扎延长死亡，承认死亡是个正常过程，死亡和出生一样是客观世界的自然规律，人在死亡过程中得以升华。④维护尊严，尽可能减轻痛苦及其他身体的不适症状，个人尊严不应该因生命活力降低而递减，个人权利也不可因身体衰竭而被剥夺，患者仍具有思想和感情，应维护和支持其个人权利。⑤目标效果，为将死之人了却遗憾，同时减缓家属的心理创伤及痛苦，使活着的人心安，做到生死两安。

临终关怀除了集中体现了社会人文关怀，闪耀着人性进化的光芒，还能实现多重社会效果。长期以来，绝症患者要么选择承担巨额的ICU（重症加护理病房）费用，依靠呼吸机、导管等设备“活着”，要么因无力承担医疗费用而在挣扎中放弃治疗，而缓和医疗为病人提供了第三条路，相比重症监护室一天1.5万元的费用，缓和医疗服务一天只约十分之一的价格，避免“死人将活人拖垮”的局面。在美国，用于临终关怀的每1美元可节省1.52美元的医疗保险费用;在生命的最后一年，实行临终关怀者比没有施用者少用2737美元，在最后一个月少花费3192美元。而最最重要的是，临终关怀可以让绝症患者在无创伤性治疗中享受生命最后的时光，得以安详、从容、有尊严地离开人世。

显然，相比安乐死，尊严死更适合中国文化。“安乐死”一词源于希腊文，由“美好”和“死亡”两个词组成，指让患者无痛苦地去世。这在中外都是一个非常敏感和极富争议的话题，其法理与伦理一直在讨论中。支持者说，病人面对绝症及病症痛苦折磨情况下，应该有提前结束自己生命的权利;反对者说，不管实行安乐死时自愿与否，实际上是对生存权的剥夺，同时存在滥用杀人主动权的可能。人们夹在生不如死的至爱亲朋和宗教、文化、伦理、情感、法律的规条中无所适从，澳大利亚曾立法批准安乐死，但仅仅九个月就重新认定其非法，我国尚未为之立法，人为地主动终止他人生命将构成故意杀人罪。因此，我国目前法律、文化、世俗将决定安乐死不可能成为主流。

然而，在现实中借临终关怀实现尊严死，也并不那么容易。自1967年7月，伦敦创建了世界上第一所现代临终关怀医院——圣克里斯多弗临终关怀院，时至今日，英国已有临终关怀机构200多家，美国有2000多家，而中国目前只有150多家，还主要分布于大城市。一方面是临终關怀机构备受“抵制”，如1987年成立的首家临终关怀医院、电影《摆渡人》的拍摄地——松堂临终关怀医院，成立三十年间被迫搬迁了7次，被社区居民认为是“死人医院，八宝山前一站，小区会沾染晦气”，最终落户在北京东五环外。另一方面是绝症患者家属难以接受，如布鞋院士李小文生前曾拟下一份“尊严死”遗嘱：“不浪费国家资源，不给别人带来拖累，不让自己遭那么多痛苦”，但最终在丧失自我意识和能力之时，仍然被家属的抢救意见所左右。再如，一位晚期绝症患者家属询问医生意见，医生建议买一张船票周游世界，竟然以“不行使救死扶伤职责”为由被举报。由此来看，临终关怀在中国还将有很长一段路要走，只有当公众和患者对待死亡的态度转变，社会文化逐渐调摆，缓和治疗才会被普遍接受，让患者尊严死、减少经济负担、节约医疗资源等一系列好处才有实现的可能。

就长远看，中国临终关怀供给服务缺口巨大。全国每年有约700万人走向生命终点，但社会上提供的临终关怀服务却只能满足约15%的需求。尤其是现代化给社会带来巨大变革，诸如人口不断膨胀、城镇化集中、家庭模式日趋核心化、人口高度老龄化等，这导致家庭传统的照护功能由强变弱，承受亲属死亡的能力衰退，这对社会和家庭的负面影响初见端倪，而且未来形势更显严峻。鉴于需要缓和医疗的人口基数日益庞大，临终关怀因历史和社会条件又存在空缺，因此，临终关怀日益凸显出巨大的必要性和迫切性，可以预判该行业将会有一个很好的发展。当社会前提已具备，每个行业的发展还需要构建相应的社会条件与政府引导。以上海为例，临终关怀始于1988年，从南汇县老年医院的最早探索、闻北区临汾街道医院仅有的4张临床关怀床位，到2012年在全市范围内全面推进临终关怀，在所辖18个县区各确定一所社区卫生服务中心设立临终关怀病区，已有76家市级舒缓疗护试点单位，并把临终关怀纳入医保报销范围。

构建制度固然重要，但并不仅仅限于此，毕竟临终关怀与医学、护理学、社会学、伦理学、心理学、宗教学、政治学、法学等多学科相关联，因此，临终关怀也是一种学问。既然临终关怀未来将是一门产业，也是一门学问，这门学问不仅是有技术含义的，更多还带有人伦情怀方面的意义。政府的努力是一方面，市场产业的发展也是一方面，但更主要的是一个社会心理、心态、理念问题上的调整。既然人生终将谢幕，为什么不让自己走得舒服一点、漂亮一点、洒脱一点呢？为什么在临终的时候，还把命运交给他人来掌控？与其如此，不如用一种淡定的、理性的、充满情感的态度去面对死亡。如日本生前规划死后事宜已经形成了一种社会现象，这种现象被称为“终活”，具体就是指从六七十岁甚至更早便开始为自己的身后事做各种准备的活动，目的是以求尽可能地在自己生命结束时，能够不给别人添麻烦并且保有尊严地从容走到人生的终点。电影《非诚勿扰2》中，孙红雷扮演的李香山得知自己患上绝症，尚在人世时，搞了一场“人生告别会”，与此类似。从某种意义而言，如何看待死，决定了如何看待生，而人生就是一场“向死而生”的历程。

（节选自《中国经济2018》，王德培/著，中国友谊出版公司）