美罗华联合CHOP方案治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中的应用研究及护理

聂艳红

【摘 要】 目的：探析在彌漫性大B细胞淋巴瘤病人的护理干预中予以CHOP方案与美罗华联合治疗的临床效果。方法：入选本院2016年6月至2017年5月收治的70例弥漫性大B细胞淋巴瘤病人，根据随机数字表法分为研究组、对照组，每组35例，两组均进行美罗华联合CHOP方案疗法，每21d为一个治疗周期，治疗6个周期，研究组实施持续质量改进（CQI）护理模式，对照组进行基础护理，比较两组的近期临床效果、用药后不良反应发生情况、护理满意度及依从性，以及护理前后生活质量变化。结果：研究组的近期临床有效率为82.9%，对照组的近期临床有效率为60.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组用药后发生带状疱疹、转氨酶升高、发热畏寒、骨髓抑制、贫血、消化道不适、白细胞降低等不良反应显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的护理满意率、护理依从性分别为77.1%、91.4%，对照组的护理满意率、护理依从性分别为62.9%、65.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组护理后生活质量评分中食欲、睡眠、精神状态、疲乏以及日常活动等指标均优于护理前，其中研究组各项生活质量评分均优于对照组，差异对比具有统计学意义（P<0.05）。结论：弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行美罗华联合CHOP方案疗法，全程予以干预性护理，临床效果确切，可显著延长病人的生存期，降低用药后不良反应发生率，提高护理依从性及满意度。

【关键词】 弥漫性大B细胞淋巴瘤；CHOP方案；美罗华；护理干预；临床观察

The application and effect of nursing intervention in patients with diffuse large B cell lymphoma treated with rituximab combined with CHOP regimen

Nie Yanhong

Shandong Province Blood Department， Heze City Hospital， Heze，Shandong 274000

[Abstract] Objective：To explore the application and effect of nursing intervention in patients with diffuse large B cell lymphoma treated with rituximab combined with CHOP regimen. Methods：70 diffuse large B cell lymphoma patients were selected in our hospital from June 2016 to May 2017， according to randomly divided into study group and control group， 35 cases in each group， two groups were given rituximab in combination with chop regimen， every 21 days for a treatment cycle for six cycles of treatment，the study group carried out the nursing mode of continuous quality improvement（CQI），the control group carried out basic nursing，compared the recent clinical effect，the occurrence of adverse reaction after medication，the satisfaction and compliance of the two groups，and the quality of life before and after nursing.Results： The shortterm clinical effective rate in study group was 82.9%， control group was 60.0%， there was significant difference between two groups （P<0.05）；the adverse reactions of herpes zoster，aminotransferase， fever and chilling，myelosuppression，anemia，digestive tract discomfort and leukocyte reduction were significantly lower in the study group than in the control group，with a significant difference（P<0.05）.The nursing satisfaction rate and nursing compliance of the study group were 77.1% and 91.4% respectively，the nursing satisfaction rate and nursing compliance in the control group were 62.9% and 65.7% respectively，there were significant differences in the two groups （P<0.05）.The indexes of appetite，sleep，mental state，fatigue and daily activity in the quality of life score of the two groups were superior to those before nursing，and the scores of the quality of life of the study group were all better than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion： Diffuse large B cell lymphoma patients rituximab in combination with chop regimen， whole be intervention nursing， have clinical curative effect， can significantly prolong the survival time of the patients， reduce the drug adverse reactions， and improve the compliance of nursing and satisfaction.

[Key words]Diffuse large B cell lymphoma； CHOP regimen；Rituximab；Nursing intervention； Clinical observation

弥漫性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的常见病理类型之一，占非霍奇金淋巴瘤的30%～40%；弥漫性大B细胞淋巴瘤多为中高度恶性肿瘤，临床上具有侵袭性，多CHOP方案进行治疗 [1]。弥漫性大B细胞淋巴瘤如未能早期诊治，对病人的生命健康及质量将产生重要影响。有文献显示，对弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行美罗华与CHOP方案联合治疗，实施持续质量改进护理模式，可显著延长病人的生存期，降低用药后不良反应，提高护理的依从性及满意度，临床效果确切 [2]。探析弥漫性大B细胞淋巴瘤予以持续质量改进对病人生存期的影响具有重要的临床价值，故本院2016年6月至2017年5月对弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行CHOP方案与美罗华联合疗法，予以规范化干预护理，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年6月至2017年5月入选本科室的70例弥漫性大B细胞淋巴瘤病人，其中男性40例，女性30例，年龄30～50岁，平均年龄（43.7±2.4）岁。纳入标准：符合中华医学会肿瘤科学会制定的弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断标准 [3]；经临床症状、相关检查确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤病人。非生发中心型26例，生发中心型44例；Ann Arbor分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期12例，Ⅲ期34例，Ⅳ期16例；根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组35例，其中研究组男性20例，女性15例，年龄30～50岁，平均年龄（43.7±2.3）岁；非生发中心型13例，生发中心型22例；Ann Arbor分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；对照组男性20例，女性15例，年龄30～50岁，平均年龄（43.7±2.3）岁；非生发中心型13例，生发中心型22例；Ann Arbor分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期17例，Ⅳ期8例。两组的性别、Ann Aror分期、平均年龄等一般资料无统计学差异（P>0.05），可进行对比。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均进行CHOP方案与美罗华联合疗法，CHOP方案：第1d予以750mg/m 2环磷酰胺静脉点滴，予以1.4mg/m 2长春新碱静脉点滴，50mg/m 2阿霉素静脉点滴；第1～5d服用100mg/m 2泼尼松；CHOP方案：化疗前予以350mg/m 2美罗华，加入0.9%的氯化钠溶液稀释至1mg/mL，静脉点滴；点滴流速低于50mg/h，予以心电监护，如未发生不良反应，可递增至50mg/0.5h；每21d为1个治疗周期，治疗6个周期。

1.2.2 护理方法 对照组实施常规护理，包括：1）健康教育：按照病人的接受能力及文化程度在化疗前进行健康教育，告知病人各种化疗药物及美罗华的不良反应、预防性用药的意义和目的，指导病人输液中需配合的情况及注意事项，如出现药物副作用及时处理可缓解；2）心理护理：由于美罗华为新药，常规CHOP方案会产生一定的不良反应，病人可能出现不同程度的心理压力，对化疗的毒副作用产生恐惧；护理人员需对病人的心理反应进行耐心地疏导，消除病人的焦虑、紧张等不良情绪，鼓励病人亲友多陪伴，增强其信心，予以经济及感情支持；3）确保准确的护理操作：护理人员需严格遵守操作流程，操作技术纯熟，输液流速准确调控好；4）病情变化严密监测，对发生的不良反应进行护理。

研究组在对照组常规护理的基础上实施持续质量改进，具体如下：1）成立CQI小组，由科室内16名护士及2名主管护师组成（医疗组组长），病区护士长为总负责人，对每次的活动与专项调查进行监督组织；2）查找问题：收集CQI管理前臨床出现的问题，普遍概括为化疗不良反应发生较多、患者健康知识知晓度低、护理人员专业技能水平有待提高等等；3）分析原因：科室化疗管理制度不完善，缺乏规范的化疗护理流程与重点环节的质量控制；科室无系统性健康教育内容；护士专业知识欠缺；4）明确预期目标：相关护理人员专业技能较实施前有明显提高，患者相关知识知晓度较前提高10%以上，化疗不良反应有所降低；5）制定及实施改进措施：①完善各项管理制度，制定DLBCL化疗规范流程：建立DLBCL单病种管理质量标准，包括病情评估、化疗用药方案及毒副反应等等，注意对照化疗药物的毒副反应作出及时、准确的评价，并积极落实各项预防措施。②加强专科知识培训，定期组织CQI小组成员开展与疾病相关的培训，包括疾病知识、治疗方法、化疗药物毒性分级、感染规范等，每月进行一次相关培训与考核，每季度开展一次专家知识讲座，尤其是对工龄较小的新护士应加强培训力度，采用“一对一”的带教和指导方式，鼓励护士不断学习新知识，提高实践技能。③重视健康教育流程：根据患者的实际情况，如年龄、认知水平、文化程度等方面制定个体化健康教育流程。患者入院当日发放DLBCL相关知识手册，详细告知化疗方案及化疗期间可能出现的毒副反应，并告知导管的维护方法及不良后果，可通过书面、示范、个别指导、集体讲座等多种形式进行宣教，定时抽查患者的健康知识知晓情况，对未掌握的方面加以强化。6）检查与总结：CQI小组严格按照工作流程进行工作，医疗组长及时核实下级护士护理措施的落实情况，由护士长不定期抽查和考核，并在每季度将检查结果进行汇总评价、分析，对未完成的项目及时修订，纳入下一个循环方案，保证 CQI有序进行。

比较两组的近期临床效果；比较两组的用药后不良反应发生情况；比较两组的护理满意度及依从性；比较两组护理前后生活质量变化。

1.3 药物与试剂

利妥昔单抗注射液[商品名：美罗华；批号：S20120005；厂家：德国Roche Pharma（Schweiz）Ltd.]，注射用环磷酰胺（国药准字：H14023686；厂家：山西普德药业股份有限公司），注射用硫酸长春新碱（国药准字：H44022399；厂家：广州白云山明兴制药有限公司），注射用盐酸多柔比星（国药准字H33021980；厂家：浙江海正药业股份有限公司），醋酸泼尼松龙注射液（国药准字H37022910；厂家：山东新华制药股份有限公司）。

1.4 判断和评估标准

参照以下评估标准。近期疗效 [4]完全缓解（CR）：肿瘤完全消失≥30d；部分缓解（PR）：病灶的最大直径×其最大直径的乘积下降超过1/2，其他病灶无增大，持续≥30d；稳定（SD）：病灶两径乘积缩小<1/2或增大低于1/4，或发现新病灶；进展（PD）：肿瘤增大>1/4或发生新转移灶。总有效率为CR+PR的百分比之和。护理满意度：满意、一般、不满意；护理依从性：较佳、较差 [5]。生活质量：患者与家属的生活质量评分均采用世界卫生组织生活质量量表（WHOQOL100） [6]，其中包括食欲、睡眠、精神状态、疲乏以及日常活动等5个维度，每个维度均采用1～5级评分制，分数越高则表示该方面生活质量评分越高。

1.5 统计学分析

全部数据予以SPSS 19.0系统软件处理，计数资料予以χ 2检验，以%表示，计量资料予以t检验，以（±s）表示，P<0.05则有统计学差异。

2 结果

2.1 两组近期临床效果比较

研究组的近期临床有效率为82.9%，对照组的近期临床有效率为60.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组用药后的不良反应发生情况比较

研究组用药后发生带状疱疹、转氨酶升高、发热畏寒、骨髓抑制、贫血、消化道不适、白细胞降低等总不良反应显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组护理满意度及护理依从性比较

研究组的护理满意率、护理依从性分别为77.1%、91.4%，对照组的护理满意率、护理依从性分别为62.9%、65.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组护理前后生活质量评分比较

两组护理后生活质量评分中食欲、睡眠、精神状态、疲乏以及日常活动等指标均优于护理前，其中研究组各项生活质量评分均优于对照组，差异对比具有统计学意义（P<0.05）。详情见表4。

3 讨论

弥漫性大B细胞淋巴瘤是成人淋巴瘤中的常见病理类型之一，是一种在组织形态、临床特征及预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤 [7]。世界卫生组织根据组织形态学将弥漫性大B细胞淋巴瘤分为表达ALK全长型、浆母细胞型、间变细胞型、富于T细胞型、组织细胞型、免疫母细胞型、中心母细胞型等 [8]；弥漫性大B细胞淋巴瘤临床表现通常为淋巴结迅速增大，10%～15%病人可侵犯骨髓，40%～50%病人出现淋巴结外病变，病人常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状；弥漫性大B细胞淋巴瘤进展迅速，如未能积极治疗，平均生存期不足一年。目前，对弥漫性大B细胞淋巴瘤的一线治疗方式是利妥昔单抗注射液与CHOP方案联合疗法 [9]。对弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行CHOP方案联合美罗华治疗，予以全程规范化干预护理对临床效果、生存期、用药后不良反应的影响已成为医学学者的重要研究内容 [10]。

本研究对弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行CHOP方案与美罗华联合疗法，予以全程规范化干预护理，结果显示：研究组的近期临床有效率为82.9%，对照组的近期临床有效率为60.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；研究组用药后发生带状疱疹、转氨酶升高、发热畏寒、骨髓抑制、贫血、消化道不适、白细胞降低等总不良反应显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的护理满意率、护理依从性分别为77.1%、91.4%，对照组的护理满意率、护理依从性分别为62.7%、65.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），兩组护理后生活质量评分中食欲、睡眠、精神状态、疲乏以及日常活动等指标均优于护理前，其中研究组各项生活质量评分均优于对照组，差异对比具有统计学意义（P<0.05）。与赵羽等 [11]的研究结果大体一致，利妥昔单抗可和CD20跨膜抗原特异性结合，为单克隆抗体（人鼠嵌合）；在成熟的B淋巴细胞及前B细胞的表面存在CD20抗原，而正常浆细胞、造血干细胞和正常组织不会表达CD20，弥漫性大B细胞淋巴瘤肿瘤细胞表达CD20者约占95%，跨膜抗原CD20与利妥昔单抗结合后，CD20不会由细胞膜上脱落进入周围环境中，启动介导B细胞溶解的免疫反应 [12]。利妥昔单抗首次输注后，外周血B淋巴细胞计数显著降低，半年后开始恢复；注射用环磷酰胺在体外无活性，进入机体后被癌细胞中存在的过量的磷酸酶或磷酰胺酶水解，变为活化作用型的磷酰胺氮芥而发挥作用；与肿瘤DNA发生交叉联接，抑制合成DNA，同时可干扰RNA功能 [13]；盐酸多柔比星注射液其结构中含有水溶性柔红糖按，脂溶性的蒽环配基，可直接作用于DNA中，插入DNA的双螺旋链，解开其双螺旋链，改变DNA的模板性质，抑制DNA聚合酶进而抑制DNA合成；同时具有超氧基自由基的作用，可破坏肿瘤细胞的功能及结构；注射用硫酸长春新碱的作用靶点是微管，可抑制微管的聚合对纺锤体微管形成产生的影响，同时可抑制细胞膜类脂质的合成及细胞膜上转运氨基酸，对RNA多聚酶活力产生抑制作用 [14]。醋酸泼尼松龙可预防及缓解组织对炎症的反应，抑制或预防细胞介导的免疫反应 [15]；同时在化疗期间实施持续质量改进护理模式，通过成立CQI小组，有助于促进团队之间的协作，增强了全体工作人员的质量意识和责任感，使得化疗流程优化工作顺利开展；通过各种培训、业务学习及制定的科室制度，使护理工作有章可循 [13]，减少了盲目性，明确各自的工作职责，同时提高了患者对DLBCL的了解与认知，积极预防化疗不良反应，达到减少的目的，从而保证护理质量，提高患者满意度；另外在CQI中制定了详细的健康教育计划，通过多种途径与方式完成并落实，不断提高患者的健康认知水平，从而使其积极配合治疗，降低了化疗后出现的带状疱疹、转氨酶升高、发热畏寒、骨髓抑制、白细胞降低、消化道不适等不良反应，提高了病人的护理满意度及依从性，改善了患者生活质量，效果确切。

综上所述，弥漫性大B细胞淋巴瘤病人进行美罗华联合CHOP方案疗法，全程实施持续质量改进护理模式，临床效果确切，可显著延长病人的生存期，降低用药后不良反应，提高护理依从性及满意度，改善患者生活质量。

参考文献

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