TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂60例临床观察

沈文龙　徐臻　刘志强

【摘要】目的：探讨TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂的疗效。方法：对60例直肠黏膜内脱垂患者行TST加直肠黏膜缝扎术治疗。结果：60例患者手术均成功，治愈38例（63.39%），显效15例（25%），好转6例（10%），无效1例（1.7%），无大出血、感染、直肠阴道瘘等并发症发生。结论：TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂操作简单，疗效确切。

【关键词】直肠黏膜内脱垂；TST；黏膜缝扎术。

直肠黏膜内脱垂主要指直肠腔内黏膜与肌层分离，直肠黏膜与肌层固定不牢，分离下脱，黏膜堆积肠腔但未脱出肛外。1980年后研究发现，直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的原因之一，文献在出口梗阻型便秘中论述。过去对于直肠黏膜内脱垂的治疗，常应用经肛门手术如直肠黏膜环切术、侧切术、黏膜下硬化剂注射、黏膜套扎术、以及PPH术等，显效率低。本院采用TST加直肠黏膜缝扎术治疗直肠黏膜内脱垂，收到满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集本院2015年3月至2017年3月60例患者，男16例，女44例，年龄27～78岁，平均49.6岁。患者述排便困难、肛门阻塞感，便不尽感；肛门坠胀、潮湿、甚至出血；直肠指诊感肛门括约肌松弛无力，可触及松弛的直肠黏膜堵塞腸腔，肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积于直肠腔内；排粪造影见直肠下段黏膜呈漏斗状或存在“瓦片征”；诊断直肠黏膜内脱垂。全部病例经结肠运输实验、电子结肠镜、盆腔CT等检查，排除结肠慢运输型便秘及肠道肿瘤等引起的便秘。

1.2手术方式

将TST手术专用的三孔透明扩肛器插入肛管及直肠内，取出内栓，松弛脱垂的直肠黏膜通过扩肛器壁上的3个方孔自然脱垂到扩肛器内腔，自齿线上2.5cm处行黏膜下缝合，将TST吻合器头端伸入到缝合处上端，牵引缝合线，使松弛的黏膜进入吻合器头端腔内，收紧吻合器并击发，同时完成直肠下段松弛脱垂黏膜的切除和吻合，吻合口渗血处给予电凝止血；然后在12点位、吻合口上方约6cm黏膜松弛处提起黏膜，1号慕斯线连续缝扎直肠黏膜，呈上宽下窄锥形，长度约3cm，至少最上1针包含部分肌层，打结缩短固定脱垂黏膜；下方再做一锥型缝扎，最上1针与上方缝扎相连且包括部分肌层。同法分别在4点位、8点位自上而下分别完成2个缝扎。缝合后可看到脱垂的直肠黏膜得到纠正。

1.3术后处理

2～3天内应用抗生素预防感染。为防止吻合口哆开及黏膜缝扎部分撕裂，术后口服聚乙二醇4000散软化大便，术后3天如未排便应用开塞露助便。

1.4观察指标

患者排便情况；肛门镜检查直肠黏膜状态；排粪造影。

1.5疗效判断标准

治愈：排便困难消失，偶有便不尽感，直肠指诊示无直肠黏膜堵塞感，肛门镜下见肠腔空旷；排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”消失。

显效：排便困难消失，短暂性有便不尽感，直肠指诊示无直肠黏膜堵塞感，肛门镜下见肠腔较空旷；排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”基本消失。

好转：排便困难基本消失，有便不尽感，直肠指诊示轻度直肠黏膜堵塞感，肛门镜下见直肠黏膜少部分松弛、堆积；排粪造影见直肠下段的漏斗状黏膜或“瓦片征”少量存在。

无效：排便困难仍存在，有便后不尽感；肛门坠胀；直肠指诊感肛门括约肌无力，可触及松弛的直肠黏膜堵塞肠腔，肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积肠腔内，看不清肠腔；排粪造影见直肠下端呈漏斗状或存在“瓦片征”。

2结果

60例患者手术顺利，手术时间为25～35分钟，平均为30分钟；住院观察时间5～7天。

2.1疗效

60例患者治愈38例（63.3%），显效15例（25%），好转6例（10%），无效1例（1.7%），显效率以上为88.3%。

2.2术后并发症

无大出血、感染、直肠阴道瘘、肛门狭窄、肛门失禁等并发症。6例患者术后2～4周内出现肛门分泌物及坠胀感，直肠检查示缝扎处黏膜轻度肿胀，少许渗出，考虑无菌性炎症形成所致，给予坐浴、及口服地奥司明等处理后症状消失。

2.3随访

病人术后3个月每月复查1次，病人的排便困难症状逐渐消失，便条粗，肛门坠胀，排便不尽感减轻至消失，排便时问明显缩短，每天排便1～2次，直肠指诊示直肠黏膜堵塞感减轻或消失，肛门镜下见肠腔空旷、直肠中下端松弛、堆积的脱垂黏膜已经挛缩固定，半年后复诊检查，示直肠内黏膜光滑，可见点状瘢痕，无堆积黏膜，排粪造影见直肠下端的漏斗状黏膜或“瓦片征”消失或减少。本组病例均随访0.5～1.5年以上，除1例无效患者外，其他患者目前未见直肠黏膜内脱垂及排便困难症状复发。

3讨论

直肠黏膜内脱垂主要指直肠腔内黏膜与肌层分离，直肠黏膜与肌层固定不牢，分离下脱，黏膜堆积肠腔但未脱出肛外，又称直肠黏膜内套叠；本病多由于肛提肌和盆底肌的先天发育不良、薄弱或肛门括约肌的松弛，多次分娩，某些长期引起腹内压增加的疾病，如长时间蹲厕、努便、慢性腹泻、长期咳嗽等也是引起直肠黏膜内脱垂的诱因。1980年后有的学者研究发现，直肠黏膜内脱垂是顽固性便秘的原因之一，文献在出口梗阻型便秘中论述。患者出现大便困难、肛门阻塞感，便不尽感；肛门坠胀、潮湿、甚至出血；直肠指诊常感肛门括约肌松弛无力，可触及松弛的直肠黏膜堵塞肠腔，肛门镜下见直肠中下段黏膜堆积肠腔内，看不清肠腔；排粪造影见直肠下段黏膜呈漏斗状或“瓦片征”。依据患者的主诉及相关检查，可以诊断直肠黏膜内脱垂。长期直肠黏膜内脱垂会影响生活和工作，病情逐渐加重会出现完全性直肠脱垂，甚至出现肛门松弛失禁、感染、脱垂肠段水肿、溃疡出血、绞窄及坏死。

幼儿直肠黏膜内脱垂大多可自愈，故以非手术期待疗法；成人直肠黏膜内脱垂非手术疗法无明显疗效，应早期手术。治疗原则是尽量纠正直肠黏膜的解剖异常，手术治疗的目的是纠正直肠黏膜内脱垂，避免肛门失禁和便秘，尽量减少手术并发症。直肠黏膜内脱垂术式繁多，有经肛门手术、经骶部手术、经腹手术。国外以经腹手术为主，国内以经肛门手术为主；手术逐渐向微创无痛，安全有效方向发展。根据病情和医师技术水平，选择合适的术式，实施个体化治疗，才能收到良好的效果。

过去对于直肠黏膜内脱垂的治疗，常应用经肛门手术如直肠黏膜环切术、侧切术等，主要是通过切除松弛的直肠黏膜，缩小减容直肠腔来治疗黏膜内脱垂，效果并不理想且术后复发率高；黏膜下硬化剂注射，黏膜套扎术，以及单纯PPH术应用，因操作方法、处理黏膜范围小、中上段悬吊固定黏膜长度不足，难以纠正造成梗阻的直肠黏膜形态学异常，效果不满意且易复发。因此，本研究设计TST加直肠黏膜分段锥形缝扎术，利用圆形吻合器切除直肠下段松弛、脱垂的直肠黏膜，分段缝扎吻合口以上的松弛、脱垂的直肠黏膜，纠正直肠黏膜形态学异常，消除了阻碍大便排出的主要病因，使得排便困难症状得到良好的改善，收到满意效果。

手术要点：1）采用TST切除直肠下段约3cm长的脱垂黏膜，然后采取分段缝扎吻合口以上其余的脱垂黏膜，使松弛脱垂的黏膜上移，悬吊固定于直肠壁肌层上并挛缩。TST切除了下段堆积、过长的直肠黏膜，分段缝扎使松弛、脱垂的直肠黏膜复位固定，二者协同纠正黏膜形态学异常，从而解除排便困难。2）既往曾用柱状缝合处理松弛黏膜，连续缝合过长、打结后会出现柱状缝合黏膜扭曲，影响效果；分段黏膜缝扎术克服了柱状缝合的弊端，每段选择3cm进行缝扎，效果良好。

综上所述，TST加直肠黏膜缝扎术既充分利用了TST切除脱垂黏膜的有效性，又弥补了单纯使TST切除宽度不足，悬吊高度不够、处理黏膜范围小的局限性，达到了更好的治疗效果；手术创伤小、操作简便、恢复快，显效率高，手术费用低，患者易接受。