探讨城乡居民基本医保的整合

王强

摘 要：医疗保险是一项基本的社会保险服务制度，通过个人或单位的缴费来建立医疗基金的保险方式给参保人员提供一定幅度的医疗服务支持和经济补偿[1]。新形势下的医疗保险服务首要面临的问题就是城乡之间的医保整合，对此，本文详细分析了现行城乡医保整合之间的现状与问题，并提出了建设性的整合策略，希望对当前城乡居民基本医保整合的发展提供一定参考价值。

关键词：医疗保险；制度整合；问题与策略分析

文章编号：1004-7026（2018）05-0102-02 中国图书分类号：F842.6 文献标志码：A

城乡居民基本医保的整合主要是农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的融合与发展。农村合作医疗保险制度主要是为解决广大农民的医疗服务问题而创建的社会保险福利，它的特点是政府参与的力度大，财政金额的支撑和引导作用强[2]。城镇居民基本医疗保险制度则是针对城镇人群的一种“人人参保”的医疗社会服务制度，由国务院出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》得知，城镇居民基本医保制度主要是保障了城镇非在职居民的医疗服务需求，是为了全面增加和提高医疗参保人群和医療服务待遇的有效制度保障[3]。新形势下加速和促进城乡居民基本医保制度的整合是医疗服务社会保险创新改革的当务之急。

1 城乡居民基本医疗保险制度整合的问题现状分析

长期以来，城乡之间的医疗保险制度一直是处于分制、割裂的状态。这种时间积累出的差异与矛盾给城乡居民基本医保制度的整合带来了难度，主要有以下几个方面的问题：

1.1 城乡待遇不平衡

现行的医保政策仍然差别待遇新农合制度和居民医保，这其中的差异主要表现为三种不同的尺度标准[4]。一是门诊待遇，城镇居民在市三级医院门诊能够报销30%比例的医药费，而新农合人员则不享受同等待遇；二是住院报销，城镇居民能够依照住院的费用进行分段报销，且成年人与未成年人住院分段报销的比例各不相同，而新农合人员的住院报销管理中则不区分成年人与未成年人，且不同的就诊医院等级其分段报销费用和比例有区分。城乡基础医保之间的待遇水平长期处于不平衡的发展状态之中，要做到整合制度、平均待遇还需要长足的时间来融合和发展。

1.2 医保基金差异大

城乡之间医保基金是在同一政策下的分区管办制度，区域分化发展差异明显，存在有些地区基金富足、有些地方基金维持困难的不平衡现象。这主要是由于不同地区的个体情况差异造成的，如人口结构、疾病发病率、居民就医习惯等差异和不同。显而易见的是，人口老龄化严重和疾病发病率高的地区对于医保基金的需求和依赖度明显较强，医保基金主要要靠政府财政扶持来勉力维持收支平衡、满足当地医保人员需求。同时各地区的医保制度各有差异，参保人员能够得到的实际报销费用也各不相同，医保基金的支出情况也随之不同，这些地区政策制度方面的差异直接关联着地区医保基金的财政收支情况。

1.3 筹资金额增长难

医保基金支出的自然增长率高于筹资金额的上涨幅度水平，这就产生了居民医保的不合理和矛盾。筹资金额增长缓慢，同时提高城乡居民医保待遇则十分困难，有可能出现筹资金额提高了，但少数医保服务项目的待遇标准却反而降低的情况。除此之外，中央政府对于城乡医保整合制度仅提出了大方向的要求和目标，并未出台详细的实施细则，使得基本医保的制度严重碎片化、地区化，职工慢性病和住院情况所能享受到的医保待遇和服务会随着城乡、地区的差异而有所变化和不同。这种顶层设计的空缺和不足增加了居民医疗保险筹资金额增长的难度，埋下了城乡医保制度整合的风险。

2 城乡居民基本医疗保险制度整合的实践发展措施

城乡医保制度整合是缩小城乡差距、促进城乡一体化发展的必然过程。通过对城乡居民基本医保制度整合的问题现状分析，本文提出了以下有建设性的实践发展措施：

2.1 健全城乡一体化医疗保障体系

首先，国家应尽快出台城乡居民医保制度整合的指导性文件和实施细则，在医保服务的对象范围、报销情况、各地区之间的衔接转化等方面做出明确规定，从而健全城乡一体化的医疗保障体系，加快城乡居民基础医保的整合速度。本文主要从两个方面来探讨了如何健全城乡一体化的保障体系：

2.1.1 提升城乡居民基本医保制度管理的统筹层次。上层建筑对现实实践具有强大的指导作用，能够明显拉近、改善和优化城乡居民医疗保障体系之间的差异、矛盾和结构。同时有利于提高城乡医保基金的保险安全系数，增强城乡居民医保基金的抗风险能力，极大地保障了城乡医保基金的管理运行安全，给城乡医保制度融合创造了良好的基础条件。总之，健全城乡一体化医疗保障体系可以通过省级的统筹层次来缓解具体行政管理方面的束缚，从而促进城乡医保制度整合的发展。

2.1.2 确立城乡医保各险种的转移制度规范。职工是城乡居民基本医保基金中的主要缴纳人群之一，职工人群医保制度中各险种之间的缴费年限、服务制度、报销费用折算直接关系到个体参保人员的切身利益，因而必须明确医疗保险中各险种之间的转移制度规范、科学设计各险种之间的折算系数和比例，从而清扫医疗保险中的“蜘蛛网”地带，为建设城乡医疗一体化的医疗保障体系扫清了障碍、打下了基础。

2.2 拓展并扩大参保人群范围

扩大参保人群范围主要通过打破地域户籍限制和保障特殊人群的医疗待遇来拓展医保的服务领域。打破地域户籍限制主要是针对外来务工人员所提出的医保拓展建议。由于各地区之间的经济发展不平衡，外来务工已经成为了典型的社会现象，因而城乡居民基本医疗保险制度的范围也应当覆盖外来务工这一日渐增多的人群，制度整合设计应保障外来人口与本地户籍人口享有基本同等的待遇，适当给与政府财政的支持，从而保障外来务工人员的医疗服务质量安全。特殊人群是指家庭贫困、身体残障或者遭遇突变难以参加居民医疗保险制度的人群。对此，可以通过增加医疗保险的缴费补助金额来帮助特殊人群加入医保，从而增强城乡基本医疗保险的全面性、服务性，最终提升医保的社会效益和经济效益。

2.3 调整医疗保险待遇水平

本文主要探讨了三个方面的医疗保险待遇水平的调整：其一，拉大分级报销的差异。城乡医保资源不均和基层人才缺乏的问题可以通过拉大分级报销的比例差距来逐渐改善，同时实行“双向转诊”的制度以增加居民医疗服务的灵活性、便捷性。“分级报销”是引导患者逐级转诊、平衡地区医疗差异的有效手段，有助于实现“对症就医、对医就保”的理想医疗保险服务体系。其二，适当提高特殊或重大疾病的报销比例。针对“因病致贫”的特殊情况，城镇居民基本医疗保险的制度政策应当有所倾斜，提高这部分困难人群的医疗报销比例，充分体现医疗保险的公益性和服务性，提高医保的影响力。除此之外，还可以通过发展中医药的服务事业，鼓励居民采取中西结合的医疗方式，从而减轻治疗经济负担。

结束语

城乡医保的整合还需要一段长足的时间来逐渐融合、调整和发展，相关地方政府应当正视城乡医保整合中的现状与问题，在中央政府的指导下以发展的、长远的眼光逐步改善、健全城乡一体化的医保体系建设，千万不能操之过急，而是应当彩取“烹小鲜”的精神态度来面对和解决城乡医保之间的矛盾差异，从而促进城乡基本医保制度的整合发展。

参考文献：

[1]王茜.加快建立统一的城乡居民医保制度[J].商品与质量，2016，（36）：322-322.

[2]韩志奎.城乡医保基本公共服务均等化路径研究——基于对部分城乡居民医保整合地区的调研与思考[J].中国医疗保险，2017，（1）：5-8.

[3]秦玲.公平视角下全民医保城乡制度整合对策[J].中外企业家，2017，（8）：220.

[4]廖占力.城乡居民医保制度整合研讨会在西宁召开[J].中国医疗保险，2015，（8）：4.