公立医院取消药品加成后医保基金运行绩效研究

张珂

医保 基金 运行 绩效 研究

引言

为全面了解我市十四家城市公立医院医药价格改革医保运行情况，本研究利用市本级职工医保参保人员于2014年11月至2015年10月和2015年11月至2016年10月，在我市参改城市公立医院发生的费用数据进行科学比较分析。

医药价格综合改革的主要内容

（1）药品实行零差率销售。取消药品加成、实行药品零差率销售，破除“以药补医”机制，减少的合理收入，主要通过提高体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿，并降低部分检验检查价格，保持公立医院人均费用水平相对稳定，总体上不增加患者个人支付的费用负担。

（2）有升有降调整医疗服务价格。

一是提高部分体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格。按照《省价格改革指导意见》的规定和测算的调价规模，提高诊查费、治疗费、护理费、床位费、手术费、民族中医服务费等服务价格。二是降低部分检查、检验两类价格。三是对涉及特殊患者群体的部分医疗服务不调整。

（3）同步调整基本医疗保险政策

截至目前，除经济开发区居民医保住院结算外，全市其他所有统筹区职工医保、居民医保住院结算均采用总额控制下的病种分值结算办法，支付方式改革所覆盖的住院患者数占医院入院人数的比重大幅提高。大力推进居民医保门诊统筹按人头付费，门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法。

参改公立医院取消药品加成后参保职工医疗费用变化情况

（1）参改医院收入结构变化情况

市二院的门诊收入与市中医院的住院收入没有明显变化，市二院作为一家三甲综合医院，由于治疗费、手术费、诊查费的提高，住院收入也随之出现明显的增加，而市中医院作为中医专科医院，外科开展水平不及同级别的三甲综合医院，因此住院收入没有明显变化，但是伴随着门诊费用水平的控制，中医门诊治疗的有效宣传和开展，门诊收入有了较大幅度的提高。

（2）医疗服务行为的变化情况

1.普通门诊变化情况

改革后一年，我市对于门诊诊察费的补偿政策为“职工医保个人账户使用完毕后，按照普通门诊诊察费的一半予以补偿”，即个人账户必须用完后，按照6元/次的标准由统筹基金予以补偿，统筹基金合计补偿数额为5.5万元。

2.门诊特定项目变化情况

通过改革前后一年对比，我市在门特人均费用方面控制的效果还是比较好的，有超过一半的公立医院门特人均费用是下降的，部分上涨的医院的幅度也是很小的。

3.住院变化情况

公立医院医药价格综合改革中，涨幅较大的护理费、诊查费、床位费、手术费大多医保甲类部分，造成了医保基金支出的增幅加大，另外由于我市特殊医用材料报销政策的调整，单价200元以下的均不需要個人负担，降低了个人自付和自费水平。

初步结论与思考

（1）参保患者药品费用支出有所降低

通过此次药品加成的取消，参保患者药品费用支出有所降低，符合改革预期的目的。

（2）一、二级医院门诊就诊人次占比上升，分级诊疗得到引导

此次公立医院取消药品加成，虽然老百姓就医取向仍然是以三级医院为主，但是随着分级诊疗制度的不断推行，已经有大医院门诊人次向一级医院分流的趋势，整体的效果会在日后逐步的体现出来。

（3）医疗服务价格严重扭曲现象初步改善

提现医务人员劳务价值的诊疗费用在逐渐提高，亦符合此次医药价格改革的初衷。

（4）个人负担不增加的目标基本实现

此次医药价格综合改革方案中，对于参保职工的就医个人负担提出了不增加的要求，改革后一年门特患者个人自付比例由改革前的23.01%变为改革后的23.23%，基本持平；住院患者个人自付占比由22.33%下降到21.1%，个人自费占比由2.54%下降到2.12%，参保职工患者个人负担水平总体有所下降。

结论与启示

（1）医保基金支出增加，基金可持续运行压力加大

住院费用基金总支付由3.3亿元增加到3.9亿元，增幅达16.85%；门特基金支出也增加7%，都给职工医保基金运行带来较大压力。随着人口老龄化的加剧，参保人员在职退休比的不断降低，以及疾病谱的变化，医保基金可持续压力将更加明显。

（2）控制医疗费用的关键还是医保结算方式

根据这次药品价格改革的测算结果，药占比较低的医疗机构由于补偿比高，医疗费用涨幅要大，中医院要比综合医院增幅高，并没有出现次均费用较大幅度的增加。如三院（精神病专科医院）、中医院改革后的次均费用反而有所降低。

结语

综合医院也是同样结果，从出院人次占整体规模、住院总费用占整体规模80%的市一院、市二院的情况来看，虽然治疗费、手术费、床位费的大幅上涨导致了其次均住院费用的涨幅分别达到了9.09%和9.57%，超过了往年的正常涨幅，但是还是明显低于我们当时利用医保信息系统数据静态测算时20%涨幅的水平。