肩胛提肌运动损伤机制分析及运动处方

李季 高晓娟

摘 要：通过对肩胛提肌运动损伤的动作模式进行分析，将其损伤机制分为急性损伤与慢性损伤两类。急性损伤多由突然发力引起；慢性损伤常见于长期伏案工作的上交叉综合征患者，因代偿而产生颈椎侧弯、神经卡压综合征、肩峰下撞击综合征等。运动处方主要是通过固定肩胛骨位置、强化深层的稳定肌、放松紧张的肌肉，以改善现状并预防进一步损伤。

关键词：肩胛提肌 运动损伤 运动处方 上交叉综合征

中图分类号：G804 文献标识码：A 文章编号：2095-2813（2018）04（b）-0014-02

肩胛提肌起于第1到第4颈椎横突，止于肩胛骨上角，功能是上提和使肩胛骨下回旋，伸展、侧屈颈部和是颈部转至对侧。由肩胛背神经和C3～C5颈神经支配[1]。

肩胛提肌和斜方肌上部纤维协同作用可上提肩胛骨和使头后伸，在某些情境下，肩胛提肌可作为斜方肌的拮抗肌，使肩胛骨下回旋，此时，大小菱形肌可协助肩胛骨进行这种下回旋的动作，这有助于在上肢运动时，保持肩胛骨的稳定，并间接地稳定盂肱关节[2]。

在上肢闭链运动时，如肩胛骨前伸的动作，前锯肌与胸小肌協同发力，前锯肌使肩胛骨贴近胸壁，保持肩胛胸壁关节的稳定，胸小肌协同使肩胛骨前伸。肩胛提肌以及其他一些附着在肩胛骨上的肌肉，可使肩胛骨保持稳定。扭转的生理构造有助于肩胛提肌在它的运动范围内一直保持良好的肌肉张力，然而在一些存在问题的上肢运动中、或因为长期的不良体态，肩胛提肌的起止点容易受损，或长期保持紧张乃至痉挛[3]。

1 损伤机制分析

以下将分为两个方面来分析肩胛提肌的损伤机制，可分为急性与慢性损伤。急性损伤者可有明显的运动障碍，慢性损伤者运动障碍并不明显。

1.1 急性损伤：突然性的动作带来急性损伤

近固定时，肩胛提肌本应使肩胛骨上提与下回旋，但是肩胛骨并未跟随肩胛提肌的收缩而同步运动，使肩胛提肌被突然拉长，继而造成损伤；远固定时，一侧收缩使头颈向同侧侧屈，后伸，两侧收缩使颈伸直（如突然抬头或转颈）。

1.2 慢性损伤：肩胛提肌长期受牵拉造成损伤，常见上交叉综合征患者

颈部过度前屈时，突然的颈部扭转容易使肩胛提肌起点处受损；突然过度上提肩胛骨，容易使肩胛提肌止点处受损。由于肩胛提肌止点处应力较为集中，因此更容易受到损伤。

上交叉综合征，是指由身体姿态（长时间伏案工作）或生活习惯（过度锻炼胸部肌肉）所引起的身体前后肌肉力量的不均衡，进而导致圆肩、驼背、头部前倾的现象。

低头伏案工作一个看似简单常见的动作却隐藏着巨大的隐患。办公室白领多是电脑桌前伏案的工作模式，长期维持这种状态容易产生颈困、头晕、头昏等症状。看电脑时眼睛需要盯着电脑，表现为颈前屈，斜角肌，胸锁乳突肌等可使颈前屈，此时胸锁乳突肌、前斜角肌会缩短，但是为了维持颈部正常生理曲线的功能，颈后伸肌群离心收缩，为了维持头部的稳定，斜方肌上束代偿颈深层肌肉的功能，并处于长期紧张状态。代偿导致了颈深层肌肉（头夹肌、颈夹肌、头半棘肌、颈半棘肌）力量不足，枕骨下肌群（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌）紧张，斜角肌前束和胸锁乳突肌由于长时间收缩而导致肌纤维肥大、僵硬，易继发胸廓出口综合征。

人体会对所施加负荷产生特定的适应性。身体是非常智能的机器，从人类进化学上来说，身体的变化是为了在消耗更少能量的同时更好地适应环境变化。例如：人体为了适应长期伏案工作，会形成圆肩、驼背的上交叉综合症的状态。因为坐姿伏案，两侧大臂放在工作桌上时肩部做了内收，这时肩胛骨做了下回旋的动作，所以肩胛提肌、胸小肌收缩发力，处于紧张状态，这个时候肌肉变形成粘连和纤维化，而斜方肌下束、背阔肌、菱形肌长期被拉长，其肌肉收缩-放松能力下降，肌肉容易疲劳，表现为不能完成应有负荷，力量下降。综上所述，错误的伏案工作姿势打破了上肢躯干肌肉力量平衡，出现了头部前倾、圆肩、驼背的身体状态，形成了上交叉综合症，是导致颈椎病的重要原因。

此外，单侧肩胛提肌痉挛引起颈椎侧弯，椎间孔变窄，造成神经卡压，表现为运动障碍或其他上述的神经卡压症状。双侧肩胛提肌痉挛使肩胛骨下回旋，易继发肩峰下撞击综合征等[4]。

2 案例分析

患者XX，女，60岁左右，主诉：右侧示指中指无名指感觉僵硬、麻木，夜间或清晨尤甚；右侧腕屈无力，洗衣服、揉面时疼痛加重；右肩疼痛，上抬无力。

损伤机制分析：右侧肩胛提肌长期紧张，患者为缓解疼痛，时常右侧屈颈，导致颈椎代偿性的右侧弯，压迫椎间孔致使肩胛上神经、正中神经、腋神经卡压，由于肩胛上神经支配冈上肌与冈下肌，其无力可导致盂肱关节外展困难，三角肌代偿更多肩关节外展的功能，然而三角肌可使肩胛骨下回旋，即相比正常生理解剖位置，使肱骨头靠近喙肩弓，造成肩峰下撞击综合征，长期发展可严重损伤冈上肌肌腱，甚至撞断冈上肌肌腱，其次腋神经支配着小圆肌，但是由于神经根卡压，导致小圆肌乏力或萎缩，此时同为肩袖外旋肌群的冈下肌也由于支配它的肩胛上神经受到压迫而乏力，此消彼长下肩袖内旋肌群更为强大，这就导致了圆肩姿态产生，以及整条手臂处于旋前的位置。作为肩袖内旋肌群的肩胛下肌与大圆肌就会更发达，大圆肌的肥厚可压迫腋神经，大圆肌、肱三头肌长头、肱骨颈和小圆肌构成四边孔，腋神经从中穿过，可导致腋神经受压迫导致肩部疼痛。

由于正中神经受到卡压，导致患者示指与中指晨起有麻木感。此外，查体发现患者右肘肱桡关节半脱位，Tinel征阳性，由此可以解释为：桡骨环状韧带是一个上口大、下口小的骨纤维环，可容纳桡骨头并防止其脱出。当肱桡关节半脱位时，桡骨处于不稳定状态，桡骨上的肌肉和骨间膜可代偿其稳定性，长期可使部分肌肉痉挛与骨间膜酸痛。不稳定的桡骨会继发腕骨的不稳定，又会引起腕骨的不稳定，尤其是手舟骨与月骨，诸多不稳定因素会使腕管（腕骨、桡尺骨远端与屈肌支持带构成）内压力升高，正中神经在此处受到压迫，产生相应症状，即腕管综合征。

如果再有其他因素（如外力壓迫腕部，频繁的手腕牵伸与屈曲）刺激，可使腕管内压力陡增，正中神经受到压迫，引起运动障碍或疼痛不适，此外由于正中神经受到压迫，可导致肌力减弱乃至肌肉萎缩，此时完成手腕部的特定动作需要用到更多力量，肌腱的紧张、腕管内屈肌腱滑移阻力的升高，又会加重腕管内的压力及手部疼痛、无力、疲乏等症状。

此外，旋前圆肌可稳定桡骨，也是旋前的主要肌群。长期的疲劳会使旋前圆肌紧张，对正中神经造成压迫，即旋前圆肌综合征。当前臂处于旋前位时，相比解剖位置，桡骨在尺骨上的投影缩短，对腕骨的作用力也会增大，间接作用于腕管，也可加深腕管综合征的症状。屈肘的原动肌——肱肌力弱时，可由旋前圆肌代偿部分屈肘功能，长期疲劳所致肌肉紧张缩短，也可加深旋前圆肌综合征的症状。

诊断：右侧肩胛提肌损伤（右侧肩峰下撞击综合征，四边孔综合征，胸廓出口综合征，旋前圆肌综合征，腕管综合征）。

3 运动处方

对于肩胛提肌损伤的运动处方，主要思路在于使肩胛骨回复相对正常的生理解剖位置，改善圆肩驼背等不良体态。

（1）使肩胛骨回归正常位置（拉伸胸小肌、肩胛提肌、斜方肌上束，训练斜方肌中下束、前锯肌、菱形肌）。

（2）增强颈部深层的稳定肌（加强头夹肌、颈夹肌、头半棘肌和颈半棘肌）。

（3）改善盂肱关节过度外旋的现状（拉伸胸大肌、训练冈下肌、小圆肌）。

（4）预防可能产生的继发性损伤（训练肱肌、旋前方肌，拉伸旋前圆肌、肱二头肌）。

参考文献

[1] 顾德明，缪进昌，丁誉声.运动解剖学图谱[M].北京：人民体育出版社，2013：128-129.

[2] 克里斯蒂·凯尔，汪华侨，麦全安，等.功能解剖-肌与骨骼的解剖、功能及触诊[M].天津：天津科技翻译出版有限公司，2013.

[3] Donald A.Neumann.骨骼肌肉功能解剖学[M].北京：人民军医出版社，2014：128-176.

[4] Birgit Castelein，Barbara Cagnie，Ann Cools. Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain syndrome[J].Journal of Hand Therapy，2017，30（2）：136-146.