脑卒中偏瘫病人足内翻的治疗进展

任文涛 房冬梅

摘 要：足内翻是影响脑卒中偏瘫病人步行能力恢复的关键因素之一，也是目前的一大难题。神经性因素是发病的主要原因，其次是踝关节构成的特殊性。目前最常用的治疗方法有早期良肢位的摆放、功能性电刺激、康复治疗技术、肌肉的牵伸、踝足矫形器、肉毒素局部注射以及传统疗法。在足内翻的恢复过程中，患者要经过软瘫、联合反应、共同运动、分离运动期以及协调运动等几个阶段，在治疗过程中要根据患者具体功能状况，使用不同的治疗方法和治疗方案。

关键词：脑卒中 偏瘫 足内翻 治疗进展

中图分类号：R493 文献标识码：A 文章编号：2095-2813（2018）04（b）-0009-03

据调查，在我国脑卒中有着很高的发病率、致死率、致残率以及复发率。在存活的卒中病人中有约75%～80%的人丧失了生活能力和劳动能力，成为家庭和社会的负担。在脑卒中患者后遗症中，行走能力的丧失对患者的生活质量的影响最为严重。而足内翻对患者步行功能的恢复极为关键。

1 足内翻的原因

由于脑卒中屬于上运动神经元损伤，上肢表现为屈肌痉挛模式，下肢表现为伸肌运动模式，所以，患者下肢张力恢复后，普遍伸肌张力过高，表现为伸髋、伸膝、踝跖屈内翻。偏瘫足内翻病人在患足初始触地时，足内翻使足的前外侧着地，使患者不能把重心平稳地转移到患侧足上，对患者的步行能力以及平衡都形成了的严重威胁。根据卒中偏瘫病人足内翻的发病机制，可以将偏瘫病人足内翻的原因分为神经病学原因和解剖学原因。

1.1 神经病学原因

1.1.1 脊髓水平原始反射的释放

高级神经元对运动主要起的是抑制性调节，正常的活动是在高级中枢的调控下将粗大的运动整合成有目的性、准确性高级运动。但是当中枢神经系统损伤后，原本被高级中枢抑制的脊髓水平的原始反射就会以更夸张的形式重现，这些原始的反射多表现为患者某些肌群肌张力的异常，使其不能选择性的控制肌群，形成正确的活动姿势。阳性支撑反射的释放造成卒中患者足跖屈，足的解剖学原因造成足跖屈时易发生足内翻。

1.1.2 交互抑制障碍

人在运动时，同时会有许多肌肉的活动，根据作用的不同，可以分为主动肌、拮抗肌和辅助肌。交互抑制就是指在同一个反射弧的控制下，主动肌收缩的同时拮抗肌收缩，当到达一定的平衡点时，同时收缩或同时舒张。当上运动神经元损伤后，交互抑制的反射弧也失去了上运动神经元的调控。

1.2 解剖学原因

脚踝的运动方式是足的跖屈、背伸、内外翻以及环转运动，所以距小腿与跗骨间关节最为重要。距小腿关节又称踝关节，是由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成，近似单轴的屈戌关节。距骨滑车前宽后窄，当足背伸时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，关节稳定。当足跖屈时，由于较窄的滑车后部进入关节窝内，关节不够稳定，足容易发生侧向运动[1]。

由于外踝相对内踝低，外踝与距骨所形成的关节面较内踝大，限制了足的外翻，又由于支配足部背伸、跖屈运动的肌肉中，使足外翻的腓骨长短肌、拇长伸肌肌力较支持足内翻的胫骨前肌、胫骨后肌肌力弱小，这就使得足在围绕矢状旋转轴做的内外翻运动时更容易趋向做内翻运动，且内翻的运动幅度较外翻大。

2 足内翻的预防与治疗方法

2.1 早期良肢位的摆放

当患者处于软瘫期时，踝关节摆放时使关节处于中立位或背屈外翻位，使主动肌与拮抗肌处于平衡状态，防止肌肉痉挛或关节僵直，出现或者加重足内翻[2]。

2.2 功能性电刺激

功能性电刺激（Functional Electrical Stimulation，

FES），属于神经电刺激，是利用一组低频脉冲的电流对一组或多组肌肉神经性刺激。刺激的强度和模式模拟正常肌肉运动时的状况，促进神经突触建立正常的信号传递通路。对于足内翻的病人，将功能电刺激仪的电极片置于患者胫前肌与腓骨长短肌的起止点上，将强度设定到患者所能承受的最大限度，并嘱患者在电刺激肌肉的同时，尽力做足背屈外翻运动。大脑具有可塑性，重复的刺激能够使在皮层形成兴奋痕迹，进而刺激大脑完成其他部位对该功能控制通路的重建[3]。

2.3 康复治疗技术的运用

在脑卒中患者康复治疗过程中，治疗师经常用到Bobath、PNF和Brunnstrom等技术进行功能训练。以Bobath技术为例，在解决足内翻的过程中，治疗师经常会用手刺激足部和小腿处的关键部位来诱导或者通过口令引导，促进患者足外翻[4]。

2.4 牵伸

牵伸（Stretching）是对足内翻病人踝关节痉挛最常用的手段。牵伸的方法又可分为手法牵伸与机械牵伸。手法牵伸是指治疗师徒手完成的牵伸：治疗师徒手在患者屈髋屈膝或者伸膝状况下，向背伸、外翻方向牵伸踝关节，降低小腿三头肌张力以及胫前肌肌张力。也可以利用起立床[5]，或者下肢步态训练机器人，将踝关节调整到背屈外翻的位置进行牵伸。

2.5 作业治疗

作业治疗（Occupational Therapy，OT），是由作业治疗师设计的模仿现实生活中具体生活、工作、娱乐的活动，通过反复练习，来提高患者由于病损导致的运动、认知、知觉等的功能[6]。在治疗性活动中可以运用某些特定的作业治疗器具或者特定的治疗环境。例如：可以通过令患者用足背外侧踢球，或使用弹力带使患者做足外翻抗阻运动等方法使患者足内翻得以改善。

2.6 踝足矫形器矫形器

踝足矫形器（Ankle Foot Orthosis，AFO）是脑卒中患者康复中最常用的下肢矫形器，将踝足部位的固定在矢状面和冠状面上控制了踝关节的活动，有减轻痉挛、预防和矫正畸形、保持下肢生物力学对线的作用 [7]。通常在临床上AFO都在患者康复的中后期使用，此时患者下肢功能已经有一定程度的恢复。据调查，大约有60%的偏瘫病人在出院时仍然需要AFO[8]，也有研究表明早期应用AFO能够早期建立正常的步态模式，预防足内翻[9]。在临床上使用的更为普遍的是弹力绷带。AFO限制了关节活动度，可能造成关节僵直。使用弹力绷带辅助的方法，可以根据患者内翻的不同状况进行调整，使用起来便捷、经济[10]。

2.7 肉毒素局部注射

A型肉毒素（botulin toxic，BTX-A）是乙酰胆阻滞剂，它能快速地与神经运动终板结合在一起，阻断神经递质的传递，使肌肉处于松弛状态。不同于巴洛芬等口服药物的使用，肉毒素注射属于局部注射，对全身的不良反应小，对治疗区域的神经末梢也没有影响，而且操作简便，无需麻醉。近几年的临床研究表明，A型肉毒素局部注射，能够有效地降低肌张力，便于进行关键的功能训练，与康复训练配合，可改善足内翻[11]。

2.8 传统疗法

2.8.1 针刺疗法

中医认为足内翻为阴阳跷脉的病变。有临床研究是在对照足康复治疗的基础上，选取阳辅、照海、申脉、交信为基础穴，再根据患者不同集体情况辩证取穴，经过一段时间的治疗后，发现实验组的患者足内翻相较对照组有明显改善[12]。还有研究表明，取丘墟和日照穴治疗足内翻有效率为95.8%，且疗效与病程时常成正比[13，14]。

电针治疗是在常规针刺的基础上，结合电针仪，刺激穴位的治疗方法。电针治疗可以通过对拮抗肌的强化刺激，增加拮抗剂的肌力，并同时抑制主动肌张力，调整主动肌与拮抗肌的平衡，改善足内翻。研究表明电针治疗可以改善中风后足内翻患者的患侧足内翻角度、下肢功能、步态和平衡能力以及降低踝部周围肌肉痉挛程度，其疗效优于常规针刺治疗[15]。

2.8.2 小针刀疗法

小针刀治疗是指在偏瘫肢体上取穴，针刀在穴位处进针后采用移动弹拨法，切割相关肌肉组织减少肌纤维，降低肌张力[16]。治疗时，患者痛苦比较大，只适用于中风后期患者，发病时间半年以上。有研究表明，小针刀与弹力绷带配合，能够治疗卒中患者的足内翻，操作的可重复性强，副作用小，有助于踝关节的主动运动[17]。

3 偏瘫病人足内翻的预防与治疗的具体实施

临床上常用Brunnstrom分期评价偏瘫病人的功能状况。Brunnstrom将偏瘫病人的恢复依次分为6个阶段：Ⅰ期迟缓期、Ⅱ期联合反应期、Ⅲ期共同运动初期、Ⅳ期共同运动期、Ⅴ分离运动初期、Ⅵ协调性运动期，每个期使用的治疗方法并不相同。

3.1 Brunnstrom Ⅰ

治疗时以康复训练的技术手段配合针灸或者电针治疗以及功能性电刺激提高腓骨长短肌等足外翻肌群的肌力，预防足内翻。

3.2 Brunnstrom Ⅱ、Ⅲ

Ⅱ、Ⅲ期时，患者下肢伸肌痉挛出现高峰，且容易触发，对于仍无主动足外翻的病人，可以继续使用针灸以及功能性电刺激对腓骨长短肌以及趾长伸肌进行刺激，但是要根据患者张力恢复的状况进行辩证性取穴，更要注意刺激的强度，防止由于过度的刺激或者患者过度用力，使伸肌痉挛加剧，加重内翻。当患者进入Ⅱ时，开始对病人下肢跟腱以及胫前肌、胫后肌进行持续性牵伸，牵伸一直持续到Ⅴ期。治疗师使用康复治疗技术时，重点在于异常运动模式的抑制，诱导患者出现分离运动。

3.3 Brunnstrom Ⅳ

此期主要加强足内翻与相邻关节运动分离，可以使用Bobath球、弹力带、皮球等设计一些有趣的有针对性纠正足内翻的作业治疗活动，例如：可以通过调节传球的角度，令患者用足的脚背外侧踢球，进一步诱发其主动的足外翻活动。该阶段一般情况下患者只是根据具体情况进行小范围针对性的针灸或功能性电刺激。

3.4 Brunnstrom Ⅴ、Ⅵ

该阶段患者协调并不好，多数患者辨距障碍，为病人设计的作业治疗活动要更为精细，例如：不仅要求患者用足背外侧踢球，还要设定球踢出去后的目标点。该阶段不再使用针灸以及功能性电刺激，主要靠患者自己完成康复训练，康复治疗师只起到辅助指导的作用。Brunnstrom Ⅵ是协调性运动期，患者可以完成足踝方向运动，且速度达健侧2/3以上。

3.5 特例情况

并不是所有的卒中偏瘫患者都可以按照Brunnstrom分期依次变化，许多病人由于病灶面积或者位置的原因外翻肌群的持续无力、内翻肌痉挛使得足内翻的恢复停留在Brunnstrom的任一时期。如果是由于肌肉的过度痉挛，可以使用肉毒素局部注射或是小针刀疗法缓解痉挛，并加强关键肌的锻炼。但是即使受到最及时最准确的治疗，仍然有很多患者会因此留下终生残疾，需依靠佩戴踝足矫形器改善步行状况。

4 结语

目前我们对于足内翻的治疗还局限在踝关节范围内，但是足内翻不仅仅是这一个关节的问题，还涉及到下肢和躯干。躯干和下肢的姿势异常，都可能加重足内翻。人体的运动链交纵复杂，相互协调，所以，要从整体的观点出发，通过对身体其他部位的控制来促进足内翻的纠正，但是具体的方法手段有待于我们继续探索。

参考文献

[1] 柏树令.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2008：56-57.

[2] 秦娟，郭秀君.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展[J].中华护理杂志，2009，44（5）：424-426.

[3] 唐玉清，陈革莲.功能性电刺激治疗脑卒中偏瘫早期患者踝足内翻的疗效观察[J].新疆医学，2009（39）：59-60.

[4] B Langhammek，JK Stanghelle.Can Physiotherapy after Stroke Based on the Bobath Concept Result in improved Quality of Movement Compared to the Motor Relearning Programme[J].Phgsiotherapy Research International，2011，16（2）：69-80.

[5]谢瑞娟，石翠霞，邓漛，等.起立床强化运动疗法治疗脑卒中偏瘫后足内翻60例疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（1）：228-230.

[6] 屈云，刘鸣.作业疗法常用临床技术及治疗策略[J].中國临床康复，2005，9（33）：136-138.

[7] 王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京：中国科学技术出版社，2006：212-221.

[8] Suzuki K，Yamada Y，Handa T，et al.Relationship between stride length and walking rate in gaittraining for hemiparetic stroke patients[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，1999，78（2）：147.

[9] 黄美玲，杨万章，范佳进.早期使用踝足矫形器对脑卒中偏瘫患者步行功能影响的表面肌电信号研究[J].中国康复医学杂志，2014，29（5）：446-450.

[10]谢瑞娟，石翠霞，陈璐，等.弹性绷带缠绕辅助运动疗法对脑卒中偏瘫后足内翻患者行走能力的影响[J].中国全科医学，2013，16（19）：1773-1775.

[11]李剑，滕安琪，白海涛.A型肉毒素注射联合康复治疗偏瘫后痉挛性足下垂及足内翻[J].新乡医学院学报，2009，26（5）：512-514.

[12]韩国红.针刺配合运动疗法治疗脑卒中后足内翻30例疗效观察[J].国医论坛，2015，30（3）：27-28.

[13]李亚东，熊杰.透穴治疗中风后足内翻67例[J].中国民族民间医药，2010，19（13）：153.

[14]卢洁，于学平，于春林.肾与膀胱经穴对刺法治疗中风后足内翻的临床疗效观察[J].黑龙江中医药，2011，40（6）：47-48.

[15]王楠.电针治疗中风后足内翻的临床疗效观察[D].北京中医药大学，2013.

[16]张勇，张翠平，李素萍.针刀缓解中风偏瘫肌张力增高32例[J].中国针灸，2003，23（4）：246.

[17]麻永华，伊飞.刃针配合弹性绷带康复训练治疗脑卒中偏瘫患者足内翻30例[J].中国民间疗法，2015，23（9）：38-39.