循证医学在超声诊断教学中的应用

秦昂 匡骥泽

[摘要] 循证医学是以临床证据为基础的医学模式，强调任何医疗决策都应以临床科学研究为准则，不依赖于理论或个人经验。这种新的医学模式对知识的深入理解和临床工作能力的锻炼至关重要。因此我们将循证医学的概念和原則引入到超声诊断的教学过程中去，试图进一步改革教学方法，提升教学效果。该文以案例教学法为中心，围绕案例提出问题，严格搜集证据并进行评价与再评价，提升学生的实际能力

[关键词] 循证医学；超声诊断；教学应用

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）11（a）-0102-02

超声诊断是一种高效、无痛、方便、直观的检测方法，利用超声波的特性去探查人体的生理组织，根据声学特性变化获知治疗效果的一门技术。对于超声诊断而言，诊断医生不仅要了解超声诊断的相关知识和理论外，还需要拥有科学的思维和判断能力，传统的带教方法含有较多的投机与个人经验成分，已经不能满足现代诊断教学发展的需要，未来诊断教学势必要向以循证医学为基础的方向转变。循证医学，顾名思义，为遵循证据的医学，其以解决临床问题为核心，在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，最终获得科学化的研究结果。

从目前超声诊断教学现状来看，国内部分医学院校已经开始探索循证医学和超声教学相结合，并取得了可观的效果，但目前超声诊断教学仍然是以含有较多个人经验的传统带教模式为主，学生不会利用现代化的互联网资源进行学习，过分依赖于理论知识和教学中的个人经验，没有形成科学、合理的思维模式。这样的传统教学模式不能充分发挥学生的积极性和创造性思维，可能会使学生陷入理论知识和基本技能掌握良好，但实践能力和思维能力不足，自我学习的能力较差，这对超声诊断这种需要快速知识更新和丰富实践的学科来说是非常不利的。因此我们在探讨超声诊断教学改革的过程中，将循证医学的相关理念和原则引入到案例教学法中，让学生通过案例主动提出问题，自行寻找和搜集科学依据，最终评估实践结果，以培养学生科学解决问题的能力。

1 教学方法

①提出问题。带教老师根据教学大纲结合病例引导学生反复思考、发现并提出问题例如该结节属于良性还是恶性；②寻找临床依据，通过教科书、专家访谈、互联网；③根据循证医学的标准对搜集到的证据进行科学评价；④将评价结果及评价体系应用于具体的案例，并突出新的教学方法和传统带教方法的区别；⑤实际教学结果的再评价。

2 具体实施措施与评价

2.1 提出问题

近些年我国乳腺癌的诊断方法有哪几种？如何根据超声成像的病灶评估乳腺癌？评分的结果是否有临床意义？对于具体的案例，带教老师应该启蒙学生主动去发现和提出问题，提出问题是一切探索和研究的基础，在临床实践中发现问题仅仅是开始，作为超声内镜的，首先需要了解的是超声诊断技术的基本原理、诊断的方法、准确性、精确度、治疗的疗效，同时还需要了解在超声诊断方面出现哪些新技术和更有价值的应用领域等。由于在超声诊断中需要了解的知识很庞大，因此多积累不同问题的综合性答案有助于提高诊断的准确度，快速丰富个人的实际经验，因此教学者应积极鼓励学生充分发挥主观能动性，多思考多提出问题，进而主动去解决问题，再将其转变成科学研究的评价体系。

2.2 寻找临床依据

为了能够快速获取所需要的关键知识，首先需要普及一些关于循证医学的相关网络知识平台和数据库，例如国外Springerlink、Pubmed、Ovid及CHKD等电子数据库，国内有中国知网、维普和万方等。其次，需要教导学生如何使用这些数据库平台，例如在搜索词中有关键词、题目、主题词、刊名等，同时文献类型有PDF和CAJ等，在逻辑词关系中有和、并、或等检索方法。医学文网站检索结果纷繁复杂，检索结果种类多样，因此需要教导学生如何辨别这些资料的真伪和利用价值，利用相关医学网站了解科学前沿及相关领域的最新技术和评价，获取最新资讯，发现目前诊断技术中存在的不足，定期丰富自己的专业知识结构。

以上文的案例乳腺结节为例，以“超声诊断、乳腺、成像”为主要关键词检索上述的外文及中文数据库，尤其需要关注随机对照试验（特别是大规模的RCT）、病例对照研究、双盲试验、队列研究、病例组分析等类型相关的研究文献。在查询文献资料的过程中，学生可以迅速掌握查询方法，快速使用关键词及逻辑词查询所需文献，熟悉医学数据库的使用方法，理解只有满足可获得、可被接受、可供使用、可应用和可被审评性先决条件的证据才能正真纳入循证医学系统的分析。

2.3 循证证据的评价

通过案例分析和Cochrane数据库及流行病学等文献检索，我们可以对乳腺结节诊断做出初步评价：早期乳腺结节没有明显临床表现，诊断率较低，该研究可利用超声诊断成像鉴别诊断乳腺癌结节的性质，为早期诊断提供主要依据，但由于图像具有较大的随意性和不确定性，而且受主观判断的影响，因此这种方法进一步尚需改进。

2.4 评价证据的具体应用

对于已经确诊为乳腺癌的患者，超声诊断在早期诊断中具有一定的价值，但是临床实践中也需要考虑诊断医生的水平和经验，将临床证据应用于实际的诊断操作中，为临床医师提供正确、有效的建议。

2.5 实践结果的再评价

对通过提出问题，查找循证证据，评价循证证据，应用证据得出的实践结果进行再评价，判断在应用该实践结果后临床诊断效果是否有持续的提升，临床的诊疗水平是否有明显改进，从而对实践结果进行再评价。通过这个过程让学生不断反思和修整自己的实践结果，同时认识到实践是检验真理的唯一标准，做好后期的疗效评价，同时关注在临床中个体化差异的重要性，实践结果的再评价对循证医学在超声诊断中的应用来说至关重要。

3 讨论

循证医学作为一项科学的临床证据引用模式，是未来医学教育发展的主流趋势，将其引入超声医学临床教学中是大势所趋。作为循证医学模式的践行者和早期应用者，教学者要首先改变传统的带教模式思维，尽量避免掺杂个人经验式教学和填鸭式教学，尽可能多地了解循证医学教学法的原理、特点及施行方法。

在循证医学应用到超声诊断教学中时，要向学生传播正确的循证医学的理念，通过案例教学、问题提出来激发学生的主動性和积极性，充分理解到循证医学核心思想、原则和意义，掌握循证医学的教育方法，因材施教，灵活使用循证医学的方法。因此在教学方法的评价标准方面要做出转变，要采用行为标准和效果标准结合的方法，将循证医学应用于超声诊断教学中时，对教师的知识结构和临床经验提出了更高的要求，要求具有系统化的循证医学经验，用以指导学生的临床实践。因此在对教师的教学评价标准方面，着重从学生的创造能力、创新精神、学生主体地位等方面进行考核。

综上所述，在将循证医学应用于超声诊断教学中，可以培养学生的问题意识和提高主动学习能力，有助于培养良好的学习习惯，提高学生的研究水平和科研思维，培养全能型医学人才，能够紧跟时代发展的前沿科技，紧紧抓住机遇和从容应对挑战，因此将循证医学和超声诊断结合具有非常重要的意义，是未来超声诊断教学改革的主要方向。

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（收稿日期：2018-08-09）