探索以疾病为基础的医养结合模式：以老年慢性乙肝病毒感染者为例

[摘要] 我国已经迈入老龄化国家的行列， 人口老龄化问题严峻。一方面医养结合机构需要老年人提供优质的医疗服务，提高老年人生活质量和健康水平；另一方面需要提高医养结合机构效率，节约成本，使其得以良性健康发展。该文以老年慢性乙肝病毒感染者为例对以疾病为基础的专科性医养结合模式进行探索。

[关键词] 医养结合；慢性；乙型肝炎

[中图分类号] R1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（b）-0182-02

[Abstract] Our country has entered into the aging country， and the issue aging of people is severe. On the one hand， the medical care and pension institutions need to provide excellent services for the senile people， to improve the quality of life and health level of senile people； one the other hand， we need to improve the efficacy and save costs， to promote the sound development of the institutions， therefore， the paper explores the disease-based specific medical care and pension combined models by taking the senile infected people with chronic hepatitis B virus as examples.

[Key words] Combination of medical care and pension； Chronic； Hepatitis B

2006年全国乙肝血清流行病学调查表明我国一般人群HBsAg流行率为7.18%，估计约9 300万人为慢性HBV感染，占全世界慢性HBV感染者的1/3。其中慢性乙肝约2 000万例。我国通过乙肝疫苗免疫，特别是新生儿乙肝疫苗的计划免疫，HBV感染率明显下降，乙肝流行病学特点也发生了较大变化。主要表现为15岁以下人群HBV感染率明显下降。随着乙肝抗病毒治疗的推广和日益规范化，慢性乙肝患者的生存周期也较前显著延长，因此有托老需求的乙肝感染者也越来越多。一方面，社会上确有乙肝病毒感染的老人入住养老院困难的现实困境；另一方面，有乙肝病毒感染的老人需要相对专业的养护服务。因此笔者提出针对HBV感染老人建立一种疾病为基础的系统的医养结合模式。

1 建立该医养结合模式的可行性和必要性

乙肝病毒在中国感染者众多，随着我国老龄化程度的加深，60岁以上有托老需求的乙肝感染者也越来越多。因此，对该类人群的集中养护有广阔的市场前景。另外目前的托老机构同质化现象严重，而特色化服务并不突出。随着近年来大量社会资本进入养老市场，大批养老机构的建立，其市场竞争也势必加剧，建立针对乙肝感染这样有市场潜力而且有服务特色的概念型养老服务机构，是赢得市场的有力武器。经过近几十年我国医疗及预防机构的不懈努力，乙肝及其相关疾病的治疗护理方案已相当规范，在这些成果的基础上建立乙肝医养服务在技术上已相当可行[1]。建立一种针对多发疾病患者专业养老机构，是养老产业专业化的深化。医养结合就是需要把医疗和养老结合起来，作为一个有机整体。医疗是高度专业化的学科，分科极为精细，正是由于近现代医学分科特点，使医疗得到了长足的发展和飞速的进步。而养老作为一门科学，相对于医学而言，发展要滞后得多。笔者认为目前對存在某个或某些基础疾病的老年人，不加以识别分类，笼统地收入同一医养结合机构，是不能有效合理地对老人进行康复和护理的。既然医疗有分科，有专科医院，那么医养结合机构也应该做相应的调整，与这种医疗模式相适应，更好地让医养结合起来。其中乙型肝炎曾经是中国第一大病，但近来来随着免疫接种等预防工作的进步，其新发病率显著的改善，这提示未来会有大量的慢性乙肝患者或携带者进入老年阶段，因此可以以其为例，探索一种针对疾病为基础的医养结合的新模式。

2 专业化的养护可提高老人的生活及护理质量

（1）专业的养护理团队针对该类疾病及一系列并发症的病情监测及管理：①慢性乙型肝炎：首先专业化的养护可保证慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗的依从性，并且经过专门培训的护理人员可协助检测抗病毒治疗的不良反应；其次是病情的定期检测能得到有效和便利的开展，按照我国慢性乙型肝炎防治指南的要求，抗病毒治疗过程中的患者需要定期复查肝功能、病毒量及影像学等一系列检测，养护机构可根据患者情况与传染病医院合作开展有计划的集中检查，这样既省时又能保证患者的定期复查不致遗漏。②肝硬化及并发症：相当多的老年患者已发展到肝硬化阶段，尤其是失代偿期肝硬化，相当大一部分患者会出现诸如腹水、肝性脑病等严重并发症，这部分患者一年多可能会反复住院治疗，出院后的护理有利于患者康复，减少住院次数及住院时间，这部分工作更适合在专门的医养结合机构内完成。③肝癌：对于肝癌患者，笔者认为其至少需要如下几个方面的服务：肝癌手术后的康复护理、反复介入治疗患者的护理和定期复查、改善晚期肝癌患者的生活质量临终关怀等。这一系列专业性强的护理工作是家庭养老和一般养老机构难以顺利完成的。

（2）针对该类疾病实施合理的膳食营养计划：乙肝感染导致的是一系列慢性疾病，其合理的膳食营养安排是其康复的重要组成部分。尤其是合并肝硬化并发症的患者，其饮食要求更为复杂，如腹水的限盐、慢性肝性脑病的蛋白质控制等。需要专业营养师根据患者个体情况予以安排合理的膳食计划，这正是专业医养机构的优势。

（3）对可能发生的突发事件的观察及应急处理：对慢性乙肝感染患者，尤其是失代偿期肝硬化及肝癌患者，可突发如上消化道出血等各种可危及生命的临床情况，及时发现，适当处置，早期治疗是提高生存率的必要条件。专业医养机构可为专业人员配备必要处置措施以增加突发事件的观察及应急处理能力。

（4）与传染病医院的无缝衔接：与传染病医院相关科室开展合作，使需要住院治疗的患者得到及时有效的治疗，目前老年肝病已成为肝病治疗的一个重要领域，比如国内著名肝病医院解放军302医院设有老年肝病诊疗中心对老年肝病进行专业救治。乙肝养护机构可作为传染病专科医院相关科室与患者之间的重要桥梁。在此基础上开展可考虑开展群组看病管理模式，可充分利用两者的优势，既可提高老年乙肝患者治疗的依从性，又在很大程度上解决他们看病难的问题。另外专科医院可以参与专业养护机构的专业知识培训，传播新知识、新技能，使养护工作跟上快速进展的医学进展的步伐。

3 该模式对养老机构效率的提高

（1）节约人工成本，提高工作效率：①护理人员的专业化导致劳动效率的提高：由于老年人的生理病理特点使其慢性疾病多，一般养老机构的护理人员需要面对有各种慢性疾病不同护理要求患者，其护理能力要求高、护理工作强度大，势必需要更多的护理人员参与，而乙肝专门护理相对单一，通过一定时间的培训和护理训练，其劳动效率更高。养老产业本身是一劳动密集型产业，提高劳动效率是养老机构提升竞争能力的最重要手段[2]。②应用orem护理理论，在条件允许的情况下开展自护：根据orem护理理论所有患者都有自护的需求，把乙肝感染者集中起来进行健康教育，提高其自护能力，通过自我护理，患病老人以平等的地位主动参与到自己的医疗活动和决策中，不仅可满足其自尊、自信的需要，体现自我价值，同时通过自护指导和自护行为，还得到了健康的生活方式，促进了自身健康[3]。采用这种模式既可以提高护理质量，又可以节省护理人员的人力。③类似疾病情况老人共处而形成的互助模式：获得相当自护能力的患者，本身具有较为丰富的关于该类疾病的健康知识和疾病管理能力，他们之间可形成相互关心、相互监督的和谐气氛，既是患者心理治疗的重要内容，又可以节约部分护理资源。

（2）养护机构设施利用程度提高：因为病种相当单一且患者数量集中，养护机构为其购置的养老设施利用程度提高，从硬件上看可以提高养老设施或设备的利用度，节约了资源，提高了效率；另一方面，包括物品消毒、废物处理等相关处置的也易于规范管理，节省管理成本[4]。

（3）该模式可为新的养老技术开展提供便利：目前来看养老产业是一劳动密集型产业，但随着社会和科技的发展，其必然要成为科技密集型产业，比如人工智能（如护理机器人）等使用，使养老产业越来越智能化。我们集中一类情况相似的老年人进行护理，可为这些新技术的开展提供便利。同时我们针对同类情况的老年护理方式和护理设备可不断探索，也是一个开展科技创新的平台[5]。

4 该模式的拓展与展望

近年来如脂肪肝、自身免疫性肝病等非感染性肝病的发病率有升高趋势，如针对乙肝的特色医养结合模式顺利建立，那么其他类型的慢性肝病的老人可逐渐纳入那该模式中来，扩展为针对有肝脏基础疾病的特色养老体系。进而，可以以老年多发性疾病为切入点，建立有针对性特色养老机构，使养老机构成为医学分科在养老领域的延展，使医养两个领域更有机地结合起来，这无疑是未来养老事业具有重大意义的探索方向。

[参考文献]

[1] 中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）[J].中华实验和临床感染病雜志：电子版，2015（5）：1-19.

[2] 薛红，李遵清.群组看病管理模式在社区乙型肝炎患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2014，49（10）：1139-1143.

[3] 赵静，吴玉娥，卢远新.Orem自理理论在老年护理中的应用探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（12）：3-4.

[4] 郑丽妹，李春华.自我管理在肝硬化患者中的应用研究进展[J].中国医药指南，2014，12（36）：48-49.

[5] 陈杰，张玉林.建立以医院为核心的多层次化养老社区，发展医疗经济[J].中国经贸，2016，5（10）：216-217.

（收稿日期：2017-11-15）